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La preservazione della fertilità nell’uomo: quando e come

Parere degli esperti |time pubblicato il
La preservazione della fertilità nell’uomo: quando e come

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


Le indicazioni alle procedure di preservazione della fertilità nell’uomo nascono ogni qualvolta la fertilità maschile possa essere compromessa, primo tra tutte è il caso di una patologia neoplastica. La neoplasia infatti può indurre effetti diretti o indiretti sulla spermatogenesi:

  • i primi sono causati dalla patologia stessa che può influenzare la funzione dell’apparato riproduttivo mediante alterazioni ormonali e metaboliche;
  • i secondi sono determinati dagli effetti negativi associati alla chemio- e radioterapia: tale effetto si può correlare a sterilità permanente o temporanea.

Inoltre l’epitelio seminifero, come tutti i tessuti a elevato ricambio cellulare, è estremamente sensibile alle radiazioni ionizzanti che possono indurre gravi danni al DNA. Infatti la chemioterapia e la radioterapia, oltre a bloccare la spermatogenesi, inducono con meccanismi diversi un aumento della frammentazione del DNA degli spermatozoi con conseguenti alterazioni cromosomiche e geniche responsabili di sterilità, aborti e malformazioni fetali. La necessità di doversi quindi sottoporre a cure che possano potenzialmente danneggiare le strutture e le funzioni dell’apparato riproduttivo maschile dovrebbe sempre essere accompagnata dalla proposta di mettere in atto tecniche che permettano di preservare la fertilità del paziente e in tal modo garantire almeno una possibilità di procreazione in un momento futuro. Questo in considerazione anche del fatto che l’evoluzione della ricerca medica e la disponibilità di cure sempre più efficaci stiano garantendo a oggi un tasso sempre maggiore di sopravvivenza a malattie un tempo definite incurabili. Chemioterapia, radioterapia e terapie biologiche hanno infatti migliorato significativamente la sopravvivenza dei pazienti affetti da tumori; tuttavia la possibile comparsa di sterilità o d’infertilità secondaria ai trattamenti oncologici e il disagio psicosociale a essa correlato sono temi di importanza crescente, non solo in considerazione del miglioramento della prognosi nei pazienti oncologici di età pediatrica e giovanile, ma anche a causa dello spostamento in avanti dell’età della prima gravidanza. Per garantire la migliore qualità della vita, riveste particolare importanza conservare l’integrità psicofisica dell’essere uomo o donna, di cui la fertilità (cioè il mantenimento della possibilità di procreare) costituisce una parte fondamentale. Per questo motivo è importante rivolgersi alla Banca del seme presso i Centri pubblici di crioconservazione dei gameti prima di iniziare le diverse terapie oncologiche.

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La tutela della fertilità è un traguardo da raggiungere per i pazienti oncologici attraverso protocolli personalizzati tali da mantenere la funzione riproduttiva, senza tuttavia compromettere la sopravvivenza dei pazienti. Il successo di un programma integrato di preservazione della fertilità si basa su ambiti fondamentali quali informazione, ricerca e multidisciplinarietà. La preservazione della fertilità in oncologia è però anche una sfida culturale, che impegna sempre più medici e pazienti e richiede conoscenza, consapevolezza e corretta comunicazione allo scopo di fornire al paziente una valutazione dedicata e personalizzata e consigliare l’invio degli stessi ai Centri di Preservazione della Fertilità.

Le principali strategie di intervento per preservare la fertilità maschile sono:

  • crioconservazione del liquido seminale;
  • crioconservazione di spermatozoi prelevati mediante aspirazione testicolare o epididimaria.

La soluzione più consolidata per la preservazione della fertilità nel maschio consiste nella crioconservazione del liquido seminale ed è sorprendente che ancora oggi a tanti pazienti non venga proposta tale soluzione. Per la raccolta del campione di sperma da conservare si ricorre generalmente alla masturbazione. La metodica è quindi semplice e se adeguatamente programmata non comporta un ritardo nell’inizio del trattamento antitumorale. A causa dell’effetto genotossico delle terapie è indispensabile che la raccolta del liquido seminale avvenga prima dell’inizio delle terapie antitumorali in quanto la qualità del campione e l’integrità del DNA degli spermatozoi possono essere compromessi anche dopo un solo ciclo di trattamento [1]. Il numero di raccolte necessarie per garantire un adeguato stoccaggio dipende dalla qualità del liquido seminale ma è opportuno prevedere più raccolte. La conoscenza della situazione sierologica dei pazienti è indispensabile prima dello stoccaggio dei campioni. Tale metodologia infatti permette di mantenere le cellule e i tessuti a -196°C in azoto liquido per un tempo indefinito ed è così in grado di preservare la fertilità in queste situazioni. Bisogna anche informare però il paziente che la crioconservazione del liquido seminale ne può ridurre in parte la qualità ed esiste quindi una minima possibilità che non ci siano spermatozoi utilizzabili dopo lo scongelamento. Mediante le tecniche di riproduzione in vitro sarà possibile ottenere la fecondazione degli ovociti anche con pochissimi spermatozoi sfruttando la procedura dell’iniezione intracitoplasmatica (ICSI): pertanto la crioconservazione del liquido seminale andrebbe proposta sempre, anche nei casi in cui la qualità dell’eiaculato sia molto scarsa come può succedere in rapporto al tipo di neoplasia (neoplasia del testicolo e linfoma di Hodgkin) o alle condizioni debilitate dei pazienti oncologici [2]. Non è mai stato definito un limite di tempo per la durata della crioconservazione: sono riportate gravidanze ottenute con seme scongelato dopo più di 20 anni [3]. Per utilizzare gli spermatozoi crioconservati è generalmente necessario effettuare un ciclo di stimolazione ovarica sulla partner femminile, prelevare gli ovociti, inseminarli in vitro con tecnica ICSI e trasferire gli embrioni ottenuti in utero. L’utilizzo degli spermatozoi, precedentemente crioconservati, mediante altre tecniche quali l’inseminazione intrauterina (IUI) in alcuni casi non è possibile per la ridotta qualità del seme e comunque, anche quando possibile, risulta meno efficace [4]. La tecnica ICSI con seme crioconservato è invece una procedura ormai ben consolidata, con buone percentuali di successo e ampie casistiche nelle coppie infertili. I tassi di successo variano dal 20% al 50% per ciclo mentre i tassi cumulativi di successo per paziente sono del 40-60%. Nonostante tutto pare che solo una minoranza dei pazienti utilizzi effettivamente il seme crioconservato prima dei trattamenti [5].

Tuttavia, nei pazienti oncologici che si rivolgono alle banche del seme è stata riportata una percentuale di azoospermia variabile tra il 3,9% e il 13% in cui la crioconservazione del liquido seminale non è stata quindi possibile [6]. In tali pazienti prima di iniziare le terapie gonadotossiche è possibile effettuare un prelievo chirurgico di spermatozoi dai testicoli (TESE, testicular sperm extraction) che richiede una buona programmazione tra urologo e biologo della riproduzione ed è efficace in circa il 50% dei casi [7]. Solo in casi particolari si utilizzano metodi alternativi di raccolta quali l’elettrostimolazione dell’eiaculazione o l’utilizzo di un campione di urine alcalinizzate ottenuto dopo masturbazione (pochi casi riportati).

Per quanto riguarda l’utilizzo di schermature appropriate allo scopo di ridurre la dose di radiazioni ricevuta dal testicolo durante radioterapia esistono solo pochi casi descritti in letteratura.

Infine, piccoli studi clinici non dimostrano l’efficacia dell’utilizzo di terapie ormonali allo scopo di proteggere il tessuto testicolare mediante la sua soppressione (per esempio con LHRH analoghi) durante chemioterapia o radioterapia, soprattutto quando la somministrazione di LHRH avviene in parallelo a quella di chemioterapici altamente gonadotossici [8].

Se la preservazione della fertilità va eseguita in maschi che non hanno ancora raggiunto la pubertà possono essere proposti trattamenti alternativi sperimentali come la biopsia e crioconservazione di tessuto testicolare o di cellule germinali primordiali isolate (spermatogoni) con successivo reimpianto piuttosto che lo xenotrapianto testicolare: si tratta però di procedure tuttora sperimentali [9,10].

Dott.ssa Sonia Faulisi - Centro Scienze della Natalità, IRCCS Ospedale San Raffaele, Milano

Bibliografia

  1. Wyrobek AJ, Schmid TE, Marchetti F. Relative susceptibilities of male germ cells to genetic defects induced by cancer chemotherapies. J Natl Cancer Inst Monogr 2005;(34):31-5.
  2. Williams DH 4th, Karpman E, Sander JC, et al. Pretreatment semen parameters in men with cancer. J Urol 2009;181(2):736-40.
  3. Feldschuh J, Brassel J, Durso N, Levine A. Successful sperm storage for 28 years. Fertil Steril 2005;84(4):1017.
  4. Garcia A, Herrero MB, Holzer H, et al. Assisted reproductive outcomes of male cancer survivors. J Cancer Surviv Res Pract 2015;9(2):208-14.
  5. Ferrari S, Paffoni A, Filippi F, et al. Sperm cryopreservation and reproductive outcome in male cancer patients: a systematic review. Reprod Biomed Online 2016;33(1):29-38.
  6. Ragni G, Somigliana E, Restelli L, et al. Sperm banking and rate of assisted reproduction treatment: insights from a 15-year cryopreservation program for male cancer patients. Cancer 2003 ;97(7):1624-9.
  7. Schrader M, Muller M, Sofikitis N, et al. “Onco-tese”: testicular sperm extraction in azoospermic cancer patients before chemotherapy-new guidelines? Urology 2003;61(2):421-5.
  8. Kreuser ED, Hetzel WD, Hautmann R, Pfeiffer EF. Reproductive toxicity with and without LHRHA administration during adjuvant chemotherapy in patients with germ cell tumors. Horm Metab Res Horm 1990;22(9):494-8.
  9. Zarandi NP, Galdon G, Kogan S, et al. Cryostorage of immature and mature human testis tissue to preserve spermatogonial stem cells: a systematic review of current experiences towards clinical applications. Stem Cells Cloning Adv Appl 2018;11:23-38.
  10. A European perspective on testicular tissue cryopreservation for fertility preservation in prepubertal and adolescent boys. Hum Reprod 2015;30(11):2463-75.