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Preservazione della fertilità maschile in bambini e adolescenti

Parere degli esperti

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Preservazione della fertilità maschile in bambini e adolescenti
Gli articoli della sezione “Il parere degli esperti” riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.

L’incidenza delle diagnosi di cancro in bambini e adolescenti è in continua crescita. Si stima infatti che a un uomo su due verrà diagnosticato un tumore nel corso della propria vita e, tra questi, il 4% avrà meno di 35 anni [1]. I più comuni tipi di cancro in questi pazienti sono rappresentati da tumore del testicolo, melanoma, tumore colo-rettale, linfoma non Hodgkin e tumori della tiroide [2]. Tradizionalmente il ruolo dei trattamenti oncologici si è focalizzato sulla cura della malattia, ma le sempre più efficaci terapie portano un numero sempre maggiore di giovani adulti a sopravvivere al cancro. Pazienti di età compresa tra i 15 e i 44 anni con una diagnosi di cancro hanno un tasso di sopravvivenza del 66% [3]: non sorprende quindi che sempre più attenzione sia ora rivolta alla qualità della vita.

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In quest’ottica, particolare rilevanza risulta la preservazione della fertilità. Purtroppo, molti pazienti giovani divengono infertili sia per motivi legati alla fisiopatologia della malattia stessa sia in seguito a terapia oncologica [4] e, benché l’infertilità possa essere reversibile per alcune tipologie di trattamento, può essere definitiva nel 50-95% dei casi [5]. Si è inoltre osservato che il timore della sterilità non sempre è strettamente legato a un progetto concreto di procreazione, ma ha più ampiamente a che fare con la sfera dell’identità sessuale [6]. È noto che tutti i trattamenti antitumorali possano influire negativamente sulla fertilità: la spermatogenesi e la produzione degli ormoni sessuali possono essere alterate dalla radioterapia, dalla chemioterapia, dal trapianto di cellule staminali e da interventi chirurgici. La radioterapia ha fortemente migliorato la cura di alcuni tumori, come ad esempio il cancro della prostata, ma nonostante questi progressi la terapia può causare un effetto irreversibile sulla funzione testicolare, compromettendo la fertilità del paziente [7]. Il testicolo è infatti uno degli organi più sensibili alle radiazioni, a causa della rapida divisione delle cellule germinali. Mediamente il ritorno ai parametri seminali pre-radiazioni richiede dai 10 ai 24 mesi, ma esposizioni alle radiazioni massive possono richiedere tempi di recupero più lunghi.

Anche gli agenti chemioterapici hanno un effetto deleterio sulla spermatogenesi: le cellule di Leydig possono subire danni, con conseguente ipogonadismo [8]. Nonostante i recenti sviluppi della chemioterapia abbiano portato a minimizzare gli effetti negativi attraverso l'uso di agenti a più bassa tossicità, il rischio di infertilità è ancora attuale. L'estensione del danno alle gonadi in questi casi è largamente dipendente dal tipo di cancro, dall'età del paziente, e dal tempo di esposizione all'agente chemioterapico. Anche la chirurgia gioca un ruolo importante nel trattamento del cancro, e può essere una causa di infertilità secondaria, per esempio nei casi di tumori testicolari aggressivi.

Risulta quindi evidente l’importanza che tutti i pazienti con diagnosi di tumore in età riproduttiva vengano adeguatamente informati del rischio di riduzione della fertilità, in seguito ai trattamenti antitumorali e, al tempo stesso, delle strategie oggi disponibili per ridurre tale rischio [9]. In questo senso la criopreservazione del seme sembra essere una strategia efficace di preservazione della fertilità che, se adeguatamente programmata, non richiede tempi lunghi, e dovrebbe essere offerta a tutti gli uomini prima di iniziare trattamenti potenzialmente gonadotossici. Con le tecniche di procreazione medicalmente assistita è possibile ottenere gravidanze anche avendo a disposizione pochissimi spermatozoi, quindi la crioconservazione del seme deve essere proposta anche quando la qualità dell’eiaculato è molto scarsa [10,11]. Tuttavia, tra i pazienti oncologici che si rivolgono alle banche del seme è stata riportata una percentuale di azoospermia variabile tra il 3,9% e il 13%, casi in cui la crioconservazione del liquido seminale raccolto mediante masturbazione non è possibile [11,12]. In questi pazienti, prima di iniziare le terapie gonadotossiche, è possibile effettuare un prelievo chirurgico di spermatozoi dai testicoli (testicular sperm extraction), che richiede una buona programmazione tra urologo e biologo della riproduzione. La criopreservazione del liquido seminale dovrebbe essere raccomandata anche ai pazienti oncologici di età inferiore ai 15 anni: la produzione spermatica nell’uomo inizia intorno ai 13-14 anni e l’età non sembra influire sulla qualità del prodotto.

Indipendentemente dalla modalità di recupero degli spermatozoi da crioconservare è indispensabile la conoscenza della situazione sierologica del paziente prima di effettuare lo stoccaggio dei campioni. Il campione di sperma raccolto viene subito posto in termostato a 37 °C per mantenerne al meglio le caratteristiche. Successivamente viene eseguita una valutazione dei parametri seminali (numero, motilità, morfologia e vitalità), che è predittiva della qualità del campione allo scongelamento. In seguito viene addizionato al campione un egual volume di crioprotettore e aspirato in capillari (paillettes) che vengono poi termosaldati. Successivamente si procede alla tecnica di congelamento, che prevede una fase iniziale di esposizione a vapori di azoto e la conseguente immersione in azoto liquido e stoccaggio definitivo in appositi contenitori con azoto liquido (-196 °C). Non è mai stato definito un limite per la durata della crioconservazione: sono state riportate gravidanze ottenute utilizzando un seme congelato 28 anni prima [13]. Nei campioni crioconservati si ha sempre un peggioramento della qualità del seme, dovuto sia a una riduzione della motilità sia a possibili danni ultrastrutturali a livello della membrana cellulare, dei mitocondri e a un aumento del grado di denaturazione del DNA. È quindi necessario informare il paziente del fatto che la crioconservazione del seme riduce sempre la capacità fecondante e la qualità del liquido seminale e del fatto che potrebbero non esserci spermatozoi utilizzabili dopo lo scongelamento.

Da poco tempo alcuni centri propongono il servizio di criopreservazione a pazienti prepuberi. Queste metodiche, che prevedono il congelamento di tessuto testicolare immaturo per un successivo reimpianto, sono ancora in fase sperimentale e servono ulteriori studi per implementarle. Inoltre, si stanno sviluppando metodiche che permettono di far progredire la spermatogenesi in vitro, allo scopo di preservare o ripristinare la fertilità in pazienti affetti da altre patologie, come la sindrome di Klinefelter, in cui l’avvento della pubertà è associato con un progressivo declino della spermatogenesi e della steroidogenesi, o la sindrome delle sole cellule del Sertoli [14,15]. Risulta, infine, consigliabile criopreservare il liquido seminale nei pazienti che dovranno sottoporsi a terapie farmacologiche per le quali non sono del tutto noti gli effetti a breve o lungo termine sulla qualità spermatica.

Luciana De Lauretis - Responsabile del Centro per la Fertilità e Procreazione Medico Assistita dell’Istituto Clinico Città Studi, Milano

Bibliografia

  • National Cancer Institute. Surveillance epidemiology and end results. Cancer Statistics Review 2009. Available from: http://www.seer.cancer.gov/statfacts. [Last cited on 2012 Dec 21]
  • AIOM-AIRTUM. I numeri del cancro in Italia 2012. Intermedia editore.
  • Sant M, Aareleid T, Berrino F, et al. EUROCARE-3: Survival of cancer patients diagnosed 1990-94--results and commentary. Ann Oncol 2003;14 Suppl 5:v61-118.
  • Howell SJ, Shalet SM. Spermatogenesis after cancer treatment: Damage and recovery. J Natl Cancer Inst Monogr 2005;34:12-7.
  • Hendry WF, Stedronska J, Jones CR, et al. Semen analysis in testicular cancer and Hodgkin's disease: Pre- and post-treatment findings and implications for cryopreservation. Br J Urol 1983;55:769-73.
  • Penrose R, Beatty L, Mattiske J, et al. Fertility and cancer – a qualitative study of Australian cancer survivors. Support Care Cancer 2012;20:1259-65.
  • Shalet SM. Effect of irradiation treatment on gonadal function in men treated for germ cell cancer. Eur Urol 1993;23:148-52.
  • Howell SJ, Radford JA, Ryder WD, et al. Testicular function after cytotoxic chemotherapy: Evidence of Leydig cell insufficiency. J Clin Oncol 1999;17:1493-8.

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