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La preservazione della fertilità nella femmina in età fertile: le cose da sapere

Parere degli esperti

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La preservazione della fertilità nella femmina in età fertile: le cose da sapere
Gli articoli della sezione “Il parere degli esperti” riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.

La preservazione della fertilità femminile è ancora poco conosciuta sia dagli specialisti sia dalle donne che, per cause mediche (malattie oncologiche, ginecologiche benigne o autoimmuni, rischio genetico di menopausa precoce) o prettamente personali (social freezing), decidono di posticipare la ricerca di una gravidanza. Negli ultimi anni nuove strategie terapeutiche antitumorali hanno portato a un progressivo aumento dei tassi di sopravvivenza delle bambine e delle giovani donne affette da neoplasie, ma molto spesso si riscontra un danno al potenziale riproduttivo variabile a seconda dell’età della donna, del tipo di trattamento oncologico e della dimensione iniziale della riserva ovarica della singola paziente.

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Gli agenti chemioterapici e i trattamenti radioterapici compromettono il potenziale riproduttivo delle pazienti: la possibile insufficienza ovarica [1] può comportare una menopausa precoce oppure può essere seguita da una ripresa della regolarità mestruale la quale, però, non garantisce lo stato di fertilità.

Le attuali strategie [2] proposte per preservare la fertilità nelle pazienti oncologiche comprendono la protezione delle gonadi mediante l’utilizzo di appropriate schermature, la trasposizione ovarica eseguita nei casi di irradiazione della regione pelvica [3] e la crioconservazione di embrioni, ovociti e tessuto ovarico, quest’ultima associata a maturazione in vitro (in vitro maturation, IVM) di follicoli primordiali .

La crioconservazione del tessuto corticale ovarico nelle donne giovani permette di conservare numerosi follicoli primordiali quiescenti, che rappresentano una riserva di cellule germinali femminili, e il ripristino della funzione endocrina ovarica (anche se limitato nel tempo). In seguito a remissione completa della malattia, il tessuto conservato viene reimpiantato e viene indotta la IVM dei follicoli immaturi, con lo scopo di ottenere ovociti maturi e competenti per la fertilizzazione [4]. I limiti della crioconservazione del tessuto ovarico includono sia la possibilità di perdita di numerosi follicoli a causa del danno ischemico associato alla neovascolarizzazione [5], sia il rischio di reimpianto di cellule neoplastiche eventualmente presenti nel tessuto ovarico congelato, nonostante metastasi di cellule tumorali possano essere identificate mediante tecniche di biologia molecolare prima del reimpianto del tessuto stesso [6].

La crioconservazione ovocitaria è una strategia di preservazione della fertilità femminile validata dalle più importanti società scientifiche internazionali [7] che trova ampio consenso in tutti i Paesi, come l’Italia, dove la conservazione degli embrioni non è permessa (Legge 40/2004), ma anche per quelle pazienti che non hanno un partner o che non acconsentono al congelamento di embrioni per motivi etico-religiosi [2]. Tale strategia di preservazione della fertilità femminile è indicata per il trattamento di donne che presentano una riserva ovarica sufficiente per un adeguato recupero ovocitario [8], e implica il rinvio del trattamento chemioterapico di 2-3 settimane e l’induzione della crescita follicolare multipla con aumento dei livelli di estrogeni. La stimolazione ormonale ovarica non sembra comunque avere effetti negativi né sul decorso della malattia né su eventuali recidive [9].

Esistono due tecniche di crioconservazione ovocitaria: il congelamento lento e il congelamento ultrarapido o “vitrificazione”, che differiscono per la concentrazione di crioprotettori utilizzata, la durata del tempo di congelamento e la velocità di raffreddamento degli ovociti. Se da un lato il congelamento lento comporta un ridotto tasso di sopravvivenza ovocitaria [10-12] e sembra ridurre la competenza ovocitaria al successivo sviluppo [13], dall’altro lato la vitrificazione ha un basso impatto sulla fisiologia dell’ovocita [14] e i risultati ottenuti con tale tecnica sono ritenuti sufficientemente buoni e riproducibili sia in termini di sopravvivenza (>90%) sia di sviluppo embrionale, simili a quelli che si ottengono con ovociti freschi [15].

Un fattore che gioca un ruolo importante in questa strategia di preservazione della fertilità è l’età della donna al momento della crioconservazione ovocitaria: il congelamento delle cellule uovo dovrebbe infatti essere effettuato in giovane età, e principalmente prima del limite dei 35 anni, età a partire dalla quale si verifica un declino della fertilità femminile [16]. Crioconservare ovociti a 42/43 anni è quindi assolutamente sconsigliabile, poiché la possibilità di gravidanza è circa del 2%, sia per il numero ridotto di ovociti a disposizione sia per l’elevata probabilità che questi non siano cromosomicamente competenti e, una volta fecondati, diano luogo a embrioni con alterazioni cromosomiche che portano alla mancata gravidanza o all’aborto [17].

La crioconservazione degli ovociti rappresenta inoltre uno strumento di preservazione della fertilità anche per quelle donne che, per vari motivi (da quelli professionali a quelli prettamente economici), posticipano il progetto di maternità (social freezing) [18]. Il social freezing solleva però questioni etiche e non deve essere considerato garanzia di una “fertilità protratta per tutta la vita”; è importante infatti che le donne siano consapevoli, attraverso un’adeguata informazione ed educazione, della possibilità di preservare la propria fertilità, che però non deve escludere tentativi di concepimento spontaneo [19].

Un aspetto fondamentale nella preservazione della fertilità femminile risulta il counseling [20] sia con il ginecologo esperto in medicina della riproduzione sia con lo psicologo e, qualora si tratti di patologie neoplastiche, con l’oncologo. Lo psicologo gioca infatti un ruolo importante nell’accompagnare e sostenere la paziente nel percorso che le darà la possibilità, una volta guarita dalla malattia, di soddisfare il desiderio di maternità.

Sara Bertelle - Centro di Procreazione Medicalmente Assistita – Ospedale di Pieve di Cadore ULSS 1 (Belluno)

Bibliografia

  1. Campos JR, Rosa-E-Silva AC. Cryopreservation and fertility: Current and prospective possibilities for female cancer patients. Obstet Gynecol 2011;2011:350813.
  2. Linee guida. Preservazione della fertilità nei pazienti oncologici, 2013.
  3. Georgescu ES, Goldberg JM, du Plessis SS, et al. Present and future fertility preservation strategies for female cancer patients. Obstet Gynecol Surv 2008;63(11):725-32.
  4. Lee JA, Barritt J, Moschini RM, et al. Optimizing human oocyte cryopreservation for fertility preservation patients: should we mature then freeze or freeze then mature? Fertil Steril 2013;99(5):1356-62.
  5. Nisolle M, Casanas-Roux F, Qu J, et al. Histologic and ultrastructural evaluation of fresh and frozen-thawed human ovarian xenografts in nude mice. Fertil Steril 2000;74(1):122-9.
  6. Kim SS. Fertility preservation in female cancer patients: current developments and future directions. Fertil Steril 2006;85:1-11.
  7. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine; Practice Committee of society for Assisted Reproductive Technology. Mature oocyte cryopreservation: a guideline. Fertil Steril 2013;99(1):37-43.
  8. Revelli A, Molinari E, Salvagno F, et al. Oocyte cryostorage to preserve fertility in oncological patiens. Obstet Gynecol Int 2012;2012:525896.
  9. Azim AA, Costantini-Ferrado M, Oktay K. Safety of fertility preservation by ovarian stimulation with letrozole and gonadotropins in patients with breast cancer: a prospective controlled study. J Clin Oncol 2008 Jun 1;26(16):2630-5.
  10. Agca Y, Liu J, Peter AT, Critser ES, Critser JK. Effect of developmental stage on bovine oocyte plasma membrane water and cryoprotectant permeability characteristics. Mol Reprod Dev 1998;49(4):408-15.
  11. Ford P, Merot J, Jawerbaum A, et al. Water permeability in rat oocytes at different maturity stages: aquaporin-9 expression. J Membr Biol 2000;176(2):151-8.
  12. Van den Abbeel E, Schneider U, Liu J, et al. Osmotic responses and tolerance limits to changes in external osmolalities, and oolemma permeability characteristics, of human in vitro matured MII oocyte. Hum Reprod 2007;22(7):1959-72.
  13. Magli MC, Lappi M, Ferraretti AP, et al. Impact of oocyte cryopreservation on embryo development. Fertil Steril 2010;93(2):510-6.
  14. Gardner DK, Sheehan CB, Rienzi L, et al. Analysis of oocyte physiology to improve cryopreservation procedures. Theriogenology 2007;67(1):64-72.
  15. Rienzi L, Romano S, Albricci L, et al. Embryo development of fresh “versus” vitrified metaphase II oocytes after ICSI: a prospective randomized sibling-oocyte study. Hum Reprod 2010;25(1):66-73.
  16. Dondorp W, de Wert G, Pennings G, et al. Oocyte cryopreservation for age-related fertility loss. Hum Reprod 2012;27(5):1231-7.
  17. Mertes H, Pennings G. Social egg freezing: for better, not for worse. Reprod Biomed Online. 2011;23(7):824-9.
  18. Nowak R. Egg freezing. A reproductive revolution. New Scientist news service 21 March 2007
  19. Dondorp WJ, De Wert GM. Fertility preservation for healthy women: ethical aspects. Hum Reprod 2009;24(8):1779-85.
  20. Bastings L, Baysal O, Beerendonk CCM, et al. Deciding about fertility preservation after specialist counselling. Hum Reprod 2014;29(8):1721-9.

 

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