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La preservazione della fertilità nella donna in età fertile per ragioni non mediche

Parere degli esperti

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La preservazione della fertilità nella donna in età fertile per ragioni non mediche
Gli articoli della sezione “Il parere degli esperti” riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.

In Italia oggi, la legge consente la crioconservazione degli ovociti per tecniche di PMA sia omologhe sia eterologhe. La crioconservazione degli ovociti è una tecnica che si è sviluppata lentamente nel tempo e offre alle donne l’opportunità di salvaguardare il proprio potenziale riproduttivo [1].

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Negli ultimi venti anni l’utilizzo della crioconservazione ovocitaria si è ampiamente diffuso in tutto il mondo e recenti studi hanno riportato un’elevata efficacia delle tecniche di vitrificazione degli ovociti umani [2].

Attualmente le principali indicazioni alla crioconservazione degli ovociti sono rappresentate da:

Un nuovo campo del contenzioso bioetico è l’impiego della crioconservazione nelle pazienti affette da patologie cromosomiche come la sindrome di Turner [3]. In tali pazienti è stato proposto il prelievo e la crioconservazione di ovociti dopo stimolazione ovarica in epoca peripubere, ossia prima che si compia l’atresia gonadica progressiva, tipica di questa condizione.

In un futuro molto prossimo si potrebbe aggiungere un’altra importante indicazione alla crioconservazione ovocitaria, quella del social freezing [4]. Tale metodica prevede la crioconservazione ovocitaria in donne giovani che per ragioni esistenziali, lavorative o sociali non possono avere o scelgono di non volere, momentaneamente, figli, ma che in futuro aspirano alla maternità.

Nella specie umana la fertilità naturale della donna è inversamente correlata alla sua età. Nella specie umana, anche l’efficacia di tutte le terapie dell’infertilità è inversamente correlata all’età della donna. Nei Paesi industrializzati, negli ultimi decenni si è assistito a un progressivo e inarrestabile innalzamento dell’età media alla quale le donne partoriscono il primo figlio. La dicotomia tra riproduzione sociale e fertilità biologica della donna è un problema sociale epocale che l’umanità dovrà affrontare e cercare di risolvere in futuro. Nella donna l’innalzamento dell’età determina non solo una riduzione del numero dei follicoli ovarici, ma anche un peggioramento della qualità ovocitaria. La riduzione del numero dei follicoli inizia sin dalla vita fetale, mentre il peggioramento della qualità ovocitaria inizia circa a 30 anni. La fertilità naturale della donna e l’efficacia di tutte le terapie dell’infertilità, tuttavia si riducono in modo clinicamente significativo quando l’età della donna è di 38-39 anni e diventano molto basse quando è di 40 o più anni. L’efficacia di tutte le terapie di coppia, anche con tecniche di PMA nel superare il problema dell’età femminile, è molto limitata. Pertanto sarebbe utile accelerare il percorso diagnostico in tutte quelle coppie infertili in cui l’età femminile sia superiore a 35 anni [5]. Ragione per cui bisognerebbe sensibilizzare la scuola, i medici, i mass media a divulgare l’informazione sugli effetti negativi dell’età avanzata della donna sulla fertilità naturale femminile e quindi della coppia [5].

A tal fine è stato proposto di crioconservare gli ovociti in giovane età per preservare la fertilità femminile (social freezing) [6]. Anche se al momento il social freezing è un’ipotesi di management della fertilità umana, il dibattito su di esso è già ampio e vivace e sancirebbe la formalizzazione della riproduzione sociale e dell’impiego delle tecniche di PMA per un nuovo modo di riproduzione della specie umana [7].

In linea generale la crioconservazione ovocitaria pone problematiche bioetiche meno rilevanti e controverse di quelle poste dalla crioconservazione degli embrioni umani [8,9].

Al momento le più importanti problematiche bioetiche connesse alla crioconservazione degli ovociti umani sono:

  • Mancanza di evidenza sulla sicurezza, in quanto il numero di bambini nati da ovociti crioconservati è relativamente piccolo e non permette di fare un confronto con la popolazione infantile generale
  • Assenza di outcome a lungo termine dei bimbi nati da ovociti congelati
  • Rischio di iperstimolo (OHSS) in seguito all’induzione della crescita follicolare
  • Costi della procedura non coperta da sistema sanitario.

Nel dicembre 2009, con Israel National Bioethics Council (INBC), Israele diviene uno dei primi Paesi al mondo ad autorizzare e regolamentare la crioconservazione ovocitaria per regolamentare il declino della fertilità femminile età-correlata [10]. Il declino fisiologico età-correlato diviene indicazione operativa, non più teorica, per l’impiego delle tecnologie di PMA come medicina preventiva [11].

Il rischio di un utilizzo non razionalizzato di tale tecnica è il riporre un’eccessiva fiducia nelle possibilità riproduttive degli ovociti crioconservati, posticipando la ricerca della maternità in età avanzata, quando la donna non è più fertile [12]. Mertes e Pennings [13] sottolineano come le donne che si sottopongono a social freezing tendono a crioconservare dopo i 30-35 anni, quando sia la qualità sia la quantità ovocitaria si è fortemente ridotta, con un rischio elevato di insuccesso della tecnica.

La percentuale di nascita di un bimbo per singolo ovocita scongelato è stimata essere del 5,9 per le donne in età compresa tra 30-39 anni [14]. A tale proposito, sarebbe utile crioconservare ovociti prima dei 35 anni dopo aver effettuato test predittivi di riserva ovarica [13].

Una recente Task Force della Società Europea di Riproduzione Umana ed Embriologia (ESHRE) ribadisce il concetto che il congelamento ovocitario non dà una garanzia di riproduzione in futuro, per cui deve rimanere una misura di emergenza ed è prioritario cercare la gravidanza in modo naturale in età relativamente giovane [15].

Per tale motivo, al momento, l’aging ovarico non trova un’indicazione medica nella procedura di crioconservazione, per cui non è previsto un rimborso sanitario; tale procedura si esegue nei centri privati di PMA dove la paziente si prende carico da un punto di vista economico della propria decisione [6].

Dott.ssa Vilma Logrippo - Promea, Torino

Bibliografia

  1. Garcia-Velasco JA, Domingo J, Cobo A, et al. Five years’ experience using oocyte vitrification to preserve fertility for medical and nonmedical indications. Fertil Steril 2013;99:1994-9.
  2. Andersen An, Goossens V, et al; The European IVF monitoring (EIM) Consortium, for European Society of Human Reproduction and Embriology (ESHRE. Assisted reproductive technology and intrauterine inseminations in ESHRE, 2005: results generated from European Registered by ESHRE. Hum Reprod 2009;24:1267-87.
  3. Hewitt JK, Jayasinghe Y, Amor DJ, et al. Fertility in Turner syndrome. Clin Endocrinol (Oxf) 2013;79(5):606-14.
  4. Fabbri R, Porcu E, Marsella T, et al. Human oocyte cryopreservation: new perspectives regarding oocyte survival. Hum Reprod 2001;16(3):411-6.
  5. Petropanagos A, Cattapan A, Baylis F, Leader A. Social egg freezing: risk, benefits and other considerations. CMAJ 2015;187(9):666-9.
  6. Mertes H, Pennings G. Elective oocyte cryopreservation: who should pay? Hum Reprod 2012;27(1):9-13.
  7. Hirshfeld-Cytron J, Grobman WA, Milad MP. Fertility preservation for social indications: a cost-based decision analysis. Fertil Steril 2012;97(3):665-70.
  8. Heng BC. Oocyte cryopreservation as alternative to embryo cryopreservation - some pertinent ethical concerns. Reprod Biomed Online 2007;14(3):402-3.
  9. Wyndham N, Marin Figueira PG, Patrizio P. A persistent misperception: assisted reproductive technology can reverse the "aged biological clock". Fertil Steril 2012;97(5):1044-7.
  10. Shkedi-Rafid S, Hashiloni-Dolev Y. Egg freezing for non-medical uses: the lack of a relational approach to autonomy in the new Israeli policy and in academic discussion. J Med Ethics 2012;38(3):154-7.
  11. Shkedi-Rafid S, Hashiloni-Dolev Y. Egg freezing for age-related fertility decline: preventive medicine or a further medicalization of reproduction? Analyzing the new Israeli policy. Fertil Steril 2011;96(2):291-4.
  12. Lockwood GM. Social egg freezing: the prospect of reproductive 'immortality' or a dangerous delusion? Reprod Biomed Online 2011;23(3):334-40.
  13. Mertes H, Pennings G. Social egg freezing: for better, not for worse. Reprod Biomed Online 2011;23(7):824-9.
  14. Chang CC, Elliott TA, Wright G, et al. Prospective controlled study to evaluate laboratory and clinical outcomes of oocyte vitrification obtained in in vitro fertilization patients aged 30 to 39 years. Fertil Steril 2013;99(7):1891-7.
  15. ESHRE Task Force on Ethics and Law, Dondorp W, de Wert G, Pennings G, et al. Oocyte cryopreservation for age-related fertility loss. Hum Reprod 2012;27(5):1231-7.