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Personalizzazione della stimolazione ovarica nella PMA in età avanzata

Parere degli esperti

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Personalizzazione della stimolazione ovarica nella PMA in età avanzata
Gli articoli della sezione “Il parere degli esperti” riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.

La personalizzazione delle terapie è probabilmente l’elemento più importante per avere il massimo delle possibilità di successo nella PMA (procreazione medicalmente assistita). Una buona stimolazione è basata su una profonda conoscenza della fisiologia ovarica e della storia clinica della paziente. Ciò permette la formulazione di stimolazioni sempre più personalizzate e complete, con conseguente miglior qualità degli ovociti raccolti e migliori percentuali di fertilizzazione e gravidanza.

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La riserva ovarica definisce il numero di follicoli residuo nelle ovaie della donna in un determinato momento della sua vita. Per la valutazione della riserva ovarica, l’ormone e la conta dei follicoli sono i parametri più sensibili ad oggi nel pianificare un protocollo di stimolazione ovarica controllata.

È generalmente accettato che la riduzione della capacità riproduttiva nella donna inizia intorno ai 35 anni, con un progressivo e considerevole calo, fino al quasi completo esaurimento della funzionalità ovarica dopo i 42-43 anni. È interessante notare che il completo annullamento della capacità riproduttiva nella donna precede di circa 10 anni il momento della menopausa. Si può dire che avrà un problema di infertilità circa un terzo delle donne che rimandano la gravidanza dopo i 35 anni e almeno la metà di quelle che la rimandano dopo i 40. All’avanzare dell’età della donna, infatti, si possono identificare almeno tre fattori alla base della riduzione della fertilità:

  1. la riduzione del patrimonio ovocitario;
  2. il peggioramento della qualità degli ovociti;
  3. l’incremento del tasso di abortività.

Di seguito sono descritti alcuni dei protocolli terapeutici impiegati:

  • ciclo naturale: in casi selezionati (pazienti con scarsa risposta ovarica alla stimolazione,le così dette ‘’poor responders’’, pazienti con patologie associate che controindicano la stimolazione, età più avanzata della donna) ma con tassi di successo riportati in letteratura non >8%;
  • ciclo naturale modificato (semi-spontaneo o a basso dosaggio): in caso di bassa riserva ovarica e basso numero di follicoli. La principale limitazione all’impiego di protocolli leggeri in modo routinario è legata al timore che il più basso recupero ovocitario che si ottiene con questi protocolli riduca la possibilità di gravidanza in cicli a fresco e la disponibilità di embrioni da crioconservare;
  • mild stimulation (la stimolazione blanda): impiega dosi di gonadotropine nettamente inferiori rispetto a quelle utilizzate nel protocolli standard, con inizio della stimolazione in fase più tardiva, cioè al quarto/quinto giorno del ciclo, anziché al secondo. Evita alla donna una sovramedicalizzazione consentendo comunque il recupero di ovociti adeguati per la fecondazione in vitro; inoltre il costo di una FIVET è di circa il 30% inferiore a quello di una stimolazione classica. Nelle pazienti che si sottopongono al trattamento si riscontrano minori effetti collaterali, quale lo stress, e un calo dei sintomi depressivi, se il primo ciclo di trattamento non porta al concepimento;
  • protocollo breve con agonista: in caso di bassa riserva ovarica, in donne con scarsa rispondenza alla stimolazione (poor responders), con meno di 4 follicoli;
  • protocollo breve con antagonista: in donne con età più avanzata, poor responders. L’utilizzo del GnRH antagonista evita la soppressione ovarica nella fase follicolare precoce, che è il periodo critico per le pazienti con una ridotta riserva ovarica.

La personalizzazione della terapia di stimolazione per FIVET in età avanzata offre numerosi benefici, permettendo al medico di dare alla donna informazioni più precise sulla probabilità di gravidanza e facilitando la consulenza soprattutto in casi risposte ovariche estreme.

Sorin Parastie - Centro PMA PROMEA, Torino

Letture consigliate

Alvarez S. Alternative approaches to ovarian stimulation. Gynecol Obstet Fert 2007;35(9):885-9.

Majunder K, Gelbaya TA, Laing I, et al. The use of anti-Mullerian hormone and antral follicle count to predict the potential of oocytes and embryos. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010;150(2):166-70.

Yates AP, Rustamov O, Roberts SA, et al. Anti-Mullerian hormone-tailored stimulation protocols improve outcomes whilst reducing adverse effects and costs of IVF. Hum Reprod 2011;26(9);2353-62.

 

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