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Parametri di riferimento nella valutazione dello sperma

Parere degli esperti |time pubblicato il
Parametri di riferimento nella valutazione dello sperma

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


L’iter diagnostico di una coppia infertile richiede sempre un approccio integrato, con il consulto ginecologico per la donna e andrologico per l’uomo. Per l’uomo si deve prevedere una serie di procedure diagnostiche che vanno da un’accurata raccolta anamnestica, allo scrupoloso esame fisico e obiettivo, fino all’esecuzione dello spermiogramma, ripetuto almeno in due occasioni, associato alla spermiocoltura per escludere eventuali infezioni delle vie seminali. Lo spermiogramma costituisce l’indagine di laboratorio di primo livello per definire la potenzialità fecondante del partner maschile, deve essere svolto esclusivamente da personale esperto e specializzato e dovrebbe essere effettuato secondo le indicazioni del Manuale WHO 2010 [1] (Tabelle 1 e 2). Il manuale WHO ha lo scopo di definire una standardizzazione delle procedure necessarie per l’esecuzione dell’esame del liquido seminale. Dal punto di vista procedurale, lo spermiogramma si suddivide, come qualsiasi indagine laboratorio, in tre fasi: fase pre-analitica, fase analitica e fase post-analitica. Tutte queste fasi richiedono un’uguale attenzione del laboratorista e del clinico che le interpreta.

Tabella 1 Esame del liquido seminale (WHO, 2010)

Volume seminale ≥1,5 ml
pH ≥7,2
Concentrazione spermatozoi (milioni/ml) ≥15 x 106
Numero totale spermatozoi/eiaculato (milioni) ≥39 x 106
Motilità (%) ≥32% motilità progressiva (PR)
Morfologia (%) ≥4%
Vitalità (%) ≥58%
Leucociti <1 x 106/ml
Immunobead test o MAR test <50% spermatozoi mobili con bead adese <50% spermatozoi con particelle adese

Tabella 2 Terminologia utilizzata per la classificazione delle caratteristiche del liquido seminale

Normozoospermia Normalità dei parametri seminali
Oligozoospermia Concentrazione spermatica <15 x 106/ml o Numero totale di spermatozoi nell’eiaculato <39 x 106
Astenozoospermia <32% di spermatozoi con motilità progressiva (PR)
Teratozoospermia <4% di spermatozoi con morfologia normale
Oligo-asteno-teratozoospermia Alterazione del numero, della motilità e della morfologia degli spermatozoi
Oligo-teratozoospermia Alterazione del numero e della morfologia degli spermatozoi
Oligo-astenozoospermia Alterazione del numero e della motilità degli spermatozoi
Asteno-teratozoospermia Alterazione della motilità e della morfologia degli spermatozoi
Criptozoospermia Assenza di spermatozoi nell’eiaculato, ma presenza di cellule spermatiche dopo centrifugazione
Necrozoospermia <58% di vitalità spermatica
Azoospermia Assenza di spermatozoi nell’eiaculato anche dopo centrifugazione
Aspermia Assenza di eiaculato

La fase pre-analitica comprende le norme per la gestione del paziente e la processazione del campione. Il paziente deve essere informato sui giorni di astinenza, sulla modalità di raccolta, sul tipo di contenitore e sul trasporto e consegna per evitare errori che potrebbero alterare i dati. Osservare un’astinenza controllata 3-5 giorni è indispensabile per standardizzare la quantità e la qualità degli spermatozoi che vengono analizzati e poterli confrontare con altri spermiogrammi. La raccolta deve essere completa e il contenitore deve essere sterile. Il campione deve essere consegnato entro i 30-60 minuti dalla raccolta e deve essere protetto dalle eccessive escursioni termiche.

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La fase analitica va distinta in due momenti, la valutazione macroscopica e quella microscopica. Nella valutazione macroscopica vengono presi in considerazione i seguenti parametri: volume, pH, aspetto, fluidificazione e viscosità. L’analisi del volume offre già una prima serie di informazioni sullo status fisiologico dell’apparato uro-genitale, dal momento che permette una valutazione dell’attività testicolare complessiva (il valore inferiore di riferimento è 1,5 ml, al di sotto del quale il paziente risulta affetto da ipoposia). Il pH del liquido seminale, misurato con apposite cartine indicatrici, deve essere ≥7,2 per poter essere definito normale, senza che vi sia compromissione a livello prostatico o vescicolare. Livelli di pH acidi (<7,2) indicano la prevalenza della componente prostatica per compromissione delle vescichette seminali, pertanto possono essere segno di ostruzione o agenesia dei dotti eiaculatori. L’aspetto fisiologico del seme è avorio opalescente, può essere trasparente se la composizione cellulare è molto scarsa, può essere ematico se c’è la presenza di emazie, può avere un aspetto lattescente se costituito da secreto prostatico o infine giallastro in presenza di pigmenti di origine ematica o batterica o in seguito ad assunzione di farmaci. La fluidificazione viene valutata in fisiologica o completa, irregolare e ritardata. La viscosità può essere sia normale, sia aumentata, sia diminuita. Una viscosità aumentata può a sua volta avere diversa gradazione, riportata nel referto con gradazione qualitativa e può essere associata a uno stato di flogosi.

Nella valutazione microscopica è necessario prendere sempre in considerazione i seguenti parametri: la concentrazione, la motilità e la morfologia degli spermatozoi. La concentrazionedegli spermatozoi è la misura del numero di cellule espresso per milioni/millilitro, diversamente dalla conta totale degli spermatozoi che rappresenta invece il prodotto della concentrazione per il volume dell’intero eiaculato. Il limite inferiore di riferimento per la concentrazione è 15 milioni di spermatozoi per ml (5° percentile) mentre per il numero totale di spermatozoi è di 39 milioni per eiaculato (5° percentile). Valori superiori a tali limiti stabiliscono la condizione fisiologica. Un efficiente grado di motilità nemaspermica è indispensabile affinché possa avvenire la fertilizzazione dell’ovocita, di conseguenza si può dedurre l’importanza di una corretta valutazione. La motilità degli spermatozoi è classificata, più nello specifico, nel seguente modo:

  • Rapida progressiva: movimento rettilineo dello spermatozoo, senza ondulazioni della coda.
  • Lenta progressiva: movimento rettilineo dello spermatozoo, con ondulazioni della coda, a una velocità inferiore rispetto al rapido progressivo.
  • Non progressiva (in situ): racchiude tutti gli altri tipi di motilità in cui non c’è un movimento rettilineo dello spermatozoo ma un movimento circolare oppure uno spostamento esclusivo della testa o della coda.
  • Immobile: nessun movimento.

I limiti di riferimento stabiliti nell’ultima versione del manuale WHO sono: per la motilità totale (progressiva e non) 40% (5° percentile), per la motilità progressiva 32% (5° percentile). La valutazione morfologica degli spermatozoi viene eseguita mediante specifiche colorazioni e va ad analizzare lo spermatozoo nella sua completezza (testa, tratto intermedio o collo e coda): uno spermatozoo tipico presenta una testa liscia, con contorni regolari e di forma ovale. Dovremmo distinguere nettamente una zona acrosomiale ben definita, al suo interno si possono trovare la presenza di massimo due vacuoli che non occupano più del 20% della testa dello spermatozoo. L’altra regione che andrebbe distinta è quella post-acrosomiale priva di vacuoli. Il tratto intermedio è sottile, regolare e della stessa lunghezza della testa. La coda dovrebbe essere più sottile del tratto intermedio con un calibro uniforme lungo tutta la sua lunghezza: il limite inferiore per le forme normali è del 4% (5° percentile, 95%). Nel liquido seminale possono essere presenti componenti non nemaspermiche quali: leucociti, emazie, elementi della linea germinale, cellule epiteliali di sfaldamento, corpuscoli prostatici e zone di spermio agglutinazione. Qualora dovessero essere riscontrati spermatozoi agglutinati tramite aderenza testa-testa, coda-coda o in forma mista, deve essere valutata l’eventuale presenza di anticorpi antispermatozoo (ASA). Le metodiche utilizzate per evidenziare la presenza di ASA sono il MAR test o Immunobead. Un altro importante test a cui sottoporre gli spermatozoi è il test della vitalità, che valuta l’integrità cellulare dello spermatozoo. La valutazione va eseguita preferibilmente entro 30 minuti. Sarà necessario distinguere le forme vive da quelle morte, osservando, in un campo, quanti spermatozoi risultano colorati di rosso (spermatozoi morti) e quanti di bianco (spermatozoi vivi).

La fase post-analitica prevedela refertazione dell’esame del liquido seminale che dovrebbe essere più completa e chiara possibile. La corretta valutazione di tutti i parametri macroscopici e microscopici rappresenta un valore fondamentale per indirizzare lo specialista verso una corretta diagnosi e terapia del paziente.

Gianluca Dani - UOSD Fisiopatologia della Riproduzione e Andrologia, Ospedale “Sandro Pertini”, Roma

Bibliografia

WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen. Fifth Edition, WHO Press, Geneve 2010.