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Le gravidanze plurigemellari e la procreazione medico assistita (PMA): incidenza e rischi per la partoriente e i nascituri

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Le gravidanze plurigemellari e la procreazione medico assistita (PMA): incidenza e rischi per la partoriente e i nascituri

La procreazione medicalmente assistita (PMA) include la stimolazione ovarica con  o senza inseminazione intrauterina (IUI), trasferimento di gameti entro le tube di Falloppio (GIFT) e/o fertilizzazione in vitro (IVF) con o senza iniezione intracitoplasmatica degli spermatozoi (ICSI).

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La PMA si associa ad un significativo incremento dell’incidenza di gravidanze multiple (gemellari e più), che pertanto riconoscono una causa iatrogena conseguente alla stimolazione ormonale e una responsabilità medica.

Le problematiche connesse sono ben documentate, sebbene  non sempre vengano riconosciute o stimate.

L’aumentata incidenza di gravidanze multiple si assesta attorno al 20-25%, rispetto al 2% in una gravidanza spontanea. La gravidanza gemellare o multipla aumenta il rischio di incidenza di patologie indotte dalla gravidanza (diabete, ipertensione, gestosi, rottura prematura delle membrane), può aggravare patologie già preesistenti nella donna gravida e necessita quasi sempre del ricorso ad un taglio cesareo. La gravidanza multipla è gravata da un’elevata incidenza di ritardo di crescita intrauterina e di nascita pretermine, con aumentato rischio di mortalità perinatale (4%) o di deficit psichici e fisici nel successivo sviluppo dei nati.

Competizione tra centri, costo-efficacia del trattamento terapeutico e l’aumento della commercializzazione della PMA contribuiscono ad aumentare la pressione per ottenere un aumento del tasso di gravidanza (pregnancy rate).

L’occorrenza di gravidanze plurime non è correlata solo alla fertilizzazione in vitro  (IVF) ed al trasferimento in utero degli embrioni (embriotransfer) ma soprattutto alla stimolazione ovarica, con o senza IUI, che contribuisce significativamente alla sua incidenza. Infatti mentre nella IVF si può limitare il rischio trasferendo 2 o al massimo 3 embrioni, valutandolo in relazione alla età della donna (quanto più giovane tanto più a rischio di plurigemellarità), nella induzione dell’ovulazione si deve necessariamente valutare il numero di follicoli reclutati, conteggiando anche quelli di piccole dimensioni, che possono comunque contribuire all’ottenimento di una gravidanza.

La fecondazione in vitro (IVF o FIVET) rappresenta una procedura che ha consentito il concepimento a coppie con nulla o poche possibilità di ottenere una gravidanza (inferiore allo 0.4% per ciclo).

Oltre 1 milione di bambini nel mondo sono stati concepiti con tale tecnica dal 1978.

Nel 1998 dati mondiali hanno consentito di rilevare che il recupero di oociti ha dato esito a 27.3% di parti gemellari e a 3.4% di parti di gravidanze trigemine o più. In termini di bambini, per ogni 100 nati, almeno 49 provengono da gravidanze multiple (1 quadrigemina, 7 trigemine e 41 gemellari). Il numero esatto che ne deriva dalle stimolazioni ovariche, con o senza IUI, è tuttora sconosciuto. Sebbene molti registri nazionali riportino gli esiti di tecnologie medicalmente assistite (ART Assisted Reproduction Technologies) (IVF e ICSI), nessuno riporta dati per le stimolazioni ovariche controllate. Le gravidanze multiple sono in relazione al numero di follicoli dominanti, e possibilmente al numero di follicoli di medie dimensioni reclutati con la stimolazione. In molte nazioni i parti trigemini sono incrementati di 3-5 volte dal 1970, prima che farmaci per la stimolazione ovarica fossero disponibili (l’incidenza naturale di trigemine è circa 1 su 10000), mentre per le gemellari (incidenza spontanea tra la popolazione Caucasica circa 1%) l’incremento è stato del 30-50%.

Le gravidanze trigemine e gemellari rappresentano il maggiore contributo di tutti i parti pretermine, ritardi di crescita intrauterina (IUGR) e mortalità. In Francia tra il 1986 e 1998, le trigemine hanno rappresentato il 5.6% di tutti i bambini nati da IVF, che hanno inciso per il 30% dell’alta prematurità (inferiore a 33 settimane di gravidanza), 11% di IUGR e 15% di mortalità perinatale o neonatale. Per le gemellari le percentuali sono state rispettivamente di 37%, 52%, 55% e 54%.

Nella IVF le gravidanze plurime sono esito del trasferimento di più embrioni. I dati francesi mostrano che il tasso di gravidanza aumenta in relazione al numero di embrioni trasferiti da 1 a 3 dal 10 al 30%, ma non oltre, così che più di 3 embrioni sono trasferiti molto spesso in coppie con scarse possibilità di concepire. Allo stesso tempo, la percentuale di gravidanze gemellari aumenta dal 1 al 31% e di trigemine dallo zero al 6%. Pur tuttavia, sebbene la percentuale di gravidanza non aumenti per il trasferimento di 4, 5 o 6 embrioni, la plurigemellarità continua a crescere (oltre il 45% di gemellari ed il 16% di trigemine). Nei dati mondiali, quando le nazioni sono state raggruppate in relazione al numero medio di embrioni trasferiti, la percentuale di gemelli era aumentata dal 22%, quando  il numero medio di embrioni trasferiti era inferiore a 2.7, al 32%  in tutte le altre nazioni. Si assiste ad un aumento delle gravidanze trigemine continuo, dallo 0.5, 2.7, 4.5 e 6% in relazione al numero medio degli embrioni trasferiti rispettivamente da  meno di 2.24, 2.25-2.49, 2.50-2.99 o 3.00 o maggiore di 3.00.

Quando i dati vengono analizzati in relazione ai paesi (Australia, Europa occidentale, Europa orientale, Sud America, Asia, Medio Oriente), sono significative le differenze nel numero di embrioni trasferiti. Il trasferimento di oltre 4 embrioni rappresenta meno del 10% degli embrioni trasferiti in Australia ed in Europa Occidentale, il 35% nell’Europa Orientale e pari o  più del 45% negli altri paesi. I tassi di gravidanza per agoaspirato ovarico non differisce eccetto che nel Nord America dove sono più elevati. Le gravidanze trigemine rappresentano il 1.4% delle gravidanze nell’Europa Occidentale ed in Australia, ed il 3-7% negli altri paesi.

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