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La terapia con gonadotropine nell'infertilità  maschile

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La terapia con gonadotropine nell'infertilità  maschile

Si definisce infertilità  la mancanza di concepimento dopo 12 mesi nei quali ci sono stati rapporti non protetti con adeguata frequenza. L'infertilità  maschile interessa attualmente circa il 10% della popolazione maschile; il "fattore maschile", vale a dire un'alterazione della funzione riproduttiva del maschio, è coinvolto inoltre in circa il 50% dei casi di infertilità  di coppia.

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Le cause di infertilità  sono molteplici, alcune temporanee, altre stabilizzate nel tempo. Risulta pertanto evidente come sia necessario ripetere gli esami, in particolare lo spermiogramma, almeno due-tre volte prima di avere la certezza della qualità  del seme. Lo spermiogramma è un esame di laboratorio che analizza varie caratteristiche dello sperma, rispetto a valori di riferimento che identificano una condizione di normalità . Il termine infertilità  presuppone, in senso assoluto, la mancanza di spermatozoi. Spesso, in realtà , ci si trova di fronte a situazioni di ipofertilità , più o meno grave a seconda della qualità  seminale (numero e caratteristiche degli spermatozoi).

Sicuramente un ruolo importante è giocato dal continuo aumento, per motivi sociali, dell'età  in cui la coppia cerca la prima gravidanza. Al di là  di questo, esiste una serie di fattori di rischio di sviluppare infertilità  nel maschio che devono essere accuratamente ricercati, ed eventualmente trattati, allo scopo di prevenire e curare problemi a carico della funzione riproduttiva maschile. In particolare si tratta di fattori che, per tutto l'arco della vita, possono influenzare negativamente la capacità  riproduttiva in modo transitorio o permanente. Ricordiamo per esempio patologie come il criptorchidismo (il cosiddetto "testicolo ritenuto" che comporta la mancata discesa del testicolo nello scroto), infezioni delle vie genitali e urinarie e varie patologie alla prostata. Il varicocele può rappresentare, secondo alcuni, un altro fattore di rischio, ma l'argomento resta controverso: esso consiste in una dilatazione della vena presente nello scroto che raccoglie il sangue preveniente dai testicoli e ne è portatore circa il 15-20% della popolazione maschile. L'infezione dei testicoli da parte del virus della parotite epidemica (orecchioni), le torsioni del funicolo spermatico (struttura che collega i testicoli all'addome), traumi e pregressi interventi chirurgici invasivi della regione inguinale e scrotale, disordini endocrini, assunzione di farmaci (p.es.: chemioterapici per patologie neoplastiche), patologie genetiche cromosomiche (la più comune è la Sindrome di Klinefelter) e genetiche (si stima siano la causa del 15% dei casi di infertilità  maschile), conseguenze dell'abuso di alcool e stupefacenti, patologie professionali (es. esposizione a radiazioni ionizzanti o ad inquinanti chimici di provata tossicità  per la formazione degli spermatozoi). A queste condizioni vanno aggiunte patologie sistemiche o d'organo fortemente debilitanti per l'organismo e quelle che alterano le funzioni della erezione e della eiaculazione. Tutte queste sono situazioni che, in un modo o nell'altro, influenzano negativamente la capacità  riproduttiva maschile. Rimane tuttavia una percentuale non irrilevante di casi (circa il 30%) nei quali non si riesce ad individuare una causa: le cosiddette forme di infertilità  maschile "idiopatica". In questi casi. probabilmente per l'inadeguata conoscenza, che abbiamo ancora al presente, della fisiopatologia del sistema riproduttivo maschile, non si riesce a definire il motivo per il quale il soggetto non è fertile.

La prevenzione dei disturbi andrologici costituisce purtroppo, allo stato attuale, un'attività  troppo poco praticata. Se si confronta, anche grossolanamente, il numero di controlli clinici (ginecologici), strumentali (ecografie, ecc.) e laboratoristici (pap-test, ecc.) ai quali una donna si sottopone nell'arco della vita, con quelli che eseguono i maschi, ci si rende conto dell'abissale differenza numerica e si risale facilmente ai motivi culturali che giustificano il divario. Salvo poche eccezioni, ogni donna, fin dalla giovane età , si sottopone a controlli degli organi genitali, indipendentemente dalla presenza di problemi. Per il maschio, la presenza di alterazioni della funzione riproduttiva non era neanche presa in considerazione sino a pochi anni or sono e tuttora, nonostante un'informazione sempre più chiara ed incisiva, sono ancora pochi gli individui che si sottopongono regolarmente a visite andrologiche, in assenza di specifici problemi: rappresentano solo il 5% circa dei pazienti afferenti allo specialista. E' vero, d'altro canto, che sta aumentando ogni anno il numero di maschi che si rivolgono allo specialista per intercorrenti problemi andrologici, inclusa la fertilità . Lo sviluppo puberale maschile, la mancata o incompleta discesa di uno o di entrambi i testicoli nello scroto, il rilievo di un varicocele e di altre anomalie genitali sono ancora oggetto di scarsa attenzione, sia da parte dei genitori fino all'età  pre-pubere, sia del maschio stesso dopo la pubertà .

L'infertilità  maschile è caratterizzata da un'ampia gamma di alterazioni dello sperma, la causa dei quali, come già  detto, rimane spesso indeterminata. In particolare, le situazioni di ridotto numero di spermatozoi (oligospermia) idiopatiche, eventualmente associate ad inadeguata motilità  (astenospermia) e alterata forma (teratospermia), costituiscono un problema clinico difficile da curare. La conoscenza della causa primaria di infertilità  e la relativa disponibilità  di adeguati trattamenti costituiscono premesse essenziali ad un approccio adeguato. Circa un quarto dei casi di infertilità  maschile presenta un'alterazione suscettibile di terapia medica o chirurgica e, quindi, di un approccio terapeutico razionale.

Nell'ipogonadismo ipogonadotropo, che consiste in un'alterata funzione degli organi sessuali per carenza o assenza degli ormoni che li stimolano, la somministrazione esogena di ormone follicolo stimolante (follicle stimulating hormone: FSH), generalmente alla dose di 75-150 UI tre volte per settimana, è in grado di indurre una discreta produzione di spermatozoi, seppure difficilmente si raggiunga una concentrazione normale di cellule nello sperma. Tuttavia il recupero di una corretta funzione riproduttiva può essere ulteriormente penalizzata dai fattori che hanno determinato l'oligospermia, risultando più difficile da risolvere quando siano presenti difetti di origine genetica a carico degli organi quali il criptorchidismo.

Conclusioni

Se è vero che l'ipogonadismo ipogonadotropo rappresenta la situazione clinica nella quale per eccellenza il trattamento con gonadotropine è indicato, esistono altre condizioni nelle quali anche in presenza di livelli plasmatici di ormoni sessuali e gonadotropine nella norma, si osserva una marcata alterazione della produzione di spermatozoi. L'utilizzo della terapia con FSH per così dire "empirico", vale a dire non espressamente indicato e non basato su dati scientifici solidi, può determinare un miglioramento della spermatogenesi, con incremento sia del numero di spermatozoi prodotti che delle caratteristiche di motilità  e di aspetto. Al momento, è possibile ipotizzare che tali situazioni cliniche possano essere ricondotte ad una ridotta efficienza dell'ormone FSH nello sviluppare una corretta stimolazione di alcuni meccanismi della funzione riproduttiva, sia per una parziale riduzione della secrezione, sia per una sua ridotta attività  funzionale dell'ormone o del suo recettore. Questo suggerirebbe la definizione di una nuova entità  clinica, l'ipogonadismo ipogonadotropo "funzionale"; tale situazione potrebbe aprire nuove prospettive diagnostiche e terapeutiche nell'infertilità  maschile. Infatti, una recente metanalisi di studi controllati che prevedevano l'impiego di FSH come terapia "empirica" in pazienti caratterizzati da oligospermia idiopatica (associata ad asteno- e teratospermia), assenza di fattori di rischio noti per la fertilità  e normale profilo ormonale, ha mostrato che l'utilizzo di gonadotropine in maschi infertili, in paragone al placebo, si associa a una frequenza di concepimento significativamente più elevata. Le metanalisi sono elaborazioni statistiche eseguite combinando le casistiche di studi diversi, ma simili per protocollo sperimentale. Il loro vantaggio è quello di produrre risultati riferiti a popolazioni più ampie di quelle dei singoli studi e quindi potenzialmente più attendibili.

Giancarlo Balercia & Francesca Paggi – Clinica di Endocrinologia, Andrologia Medica, Az. Ospedali Riuniti, Università Politecnica delle Marche

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