Istmocele: di che cosa si tratta e quando andrebbe operato

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Istmocele: di che cosa si tratta e quando andrebbe operato

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


L’istmocele è un difetto della parete anteriore dell’istmo uterino nel sito della cicatrice di un pregresso taglio cesareo. Si stima che si verifichi nel 25-30% delle donne – circa una su quattro – che hanno subìto uno o più parti cesarei. Va detto però che spesso l’istmocele è del tutto asintomatico e quindi la donna non si accorge neppure del problema, oppure la condizione emerge in modo occasionale, durante un’ecografia fatta per altre ragioni. Gli effetti collaterali del taglio cesareo sulla salute materna sono noti da tempo e rappresentano una tematica di grande interesse e preoccupazione ogni volta che si analizzano i dati epidemiologici. Fra le complicanze tardive dell’istmocele riportate in letteratura vengono segnalate implicazioni per la fertilità futura fra cui un aumento di infertilità secondaria, placenta previa o accreta, gravidanza cervicale [1,2].

Diverse pubblicazioni riguardano la correlazione fra la presenza di sanguinamenti uterini anomali in fase post-mestruale, resistenti alle comuni terapie mediche, e la presenza di una sacca a carico della parete anteriore dell’istmo uterino sede di cicatrice da taglio cesareo. Questo sintomo, segnalato a volte anche dopo anni dal parto, è dovuto a un progressivo ristagno di sangue mestruale nella sacca, variabile in base alle dimensioni e alle caratteristiche dell’alterazione anatomopatologica che nel tempo si determina. Lo spotting post-mestruale può essere accompagnato ad algie pelviche ricorrenti e ingravescenti sovrapubiche, a gravidanze cervicali localizzate nella sede della cicatrice isterotomica, a difetti di placentazione e a infertilità secondaria. La presenza di sangue refluo nella cervice può infatti interferire con la qualità del muco, ostacolando il passaggio degli spermatozoi lungo il canale cervicale stesso e determinando a livello endocavitario endometriti secondarie [3].

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La diagnosi di istmocele può essere fatta sia con ecografia transvaginale [4] sia con isteroscopia [5]. La valutazione dell’istmocele mediante l’infusione di soluzione salina (sonoisterografia), che si estende nel difetto del miometrio rendendolo meglio visibile, è di valore aggiuntivo rispetto all’utilizzo dell’ecografia 2D standard. Allo stato non vi è un consenso unanime in merito al gold standard per il rilevamento e la misurazione dell’istmocele, ma le metodiche più utilizzate sono l’ecografia transvaginale e l’isteroscopia diagnostica. Nella classificazione della gravità clinica dell’istmocele alcuni specialisti valutano solo lo spessore del miometrio residuo misurato all’apice dell’istmocele, per cui la gravità del difetto è tanto maggiore quanto minore è lo spessore del miometrio residuo. Altri valutano il rapporto tra lo spessore del miometrio residuo misurato all’apice dell’istmocele e lo spessore del miometrio adiacente all’istmocele [6]. Il ruolo dell’isteroscopia nella diagnostica di questa alterazione anatomica, molte volte già sospettata dai sintomi riferiti dalla paziente, è anch’esso molto rilevante: l’isteroscopia permette infatti di localizzare la sede della fovea, la sua entità e programmare un eventuale trattamento chirurgico.

L’eziopatogenesi dell’istmocele è attualmente sconosciuta. L’incisione uterina al momento del taglio cesareo è generalmente eseguita nel segmento uterino inferiore, le cui caratteristiche anatomiche riducono il rischio di deiescenza in gravidanze successive. Tuttavia, il margine superiore dell’incisione è più spesso di quello inferiore e questa discrepanza aumenta con l’incremento del numero di tagli cesarei: ciò potrebbe contribuire alla formazione di una sorta di tasca che funge da reservoir per parte del sangue mestruale residuo, responsabile dei sanguinamenti post-mestruali. Gli stessi autori ipotizzano che questa condizione dipenda non solo dalle dimensioni e dalla localizzazione della cicatrice, ma anche dalla scarsa contrattilità del muscolo uterino intorno alla cicatrice stessa, che ostacolando il drenaggio del sangue mestruale ne favorisce l’accumulo. Anche il motivo per cui il difetto compare solo in alcune delle donne sottoposte a taglio cesareo non è noto.

Quando è necessario perciò intervenire e come? In linea generale il solo riscontro ecografico di un istmocele in una paziente asintomatica e non desiderosa di prole non pone indicazione ad alcuna terapia. Una paziente sintomatica ma non desiderosa di prole andrebbe gestita in prima linea con la prescrizione di una terapia medica estroprogestinica o progestinica, eventualmente in regime continuativo, così da ridurre o bloccare il flusso mestruale. L’altro dato importante da tenere in considerazione è lo spessore del miometrio residuo, elemento fondamentale nella scelta dell’approccio chirurgico ideale. Sfortunatamente non c’è ancora un consenso generale in tale scelta. Generalmente pazienti non desiderose di prole e con un buon spessore miometriale residuo (almeno 2,5-3 mm) vengono trattate chirurgicamente se non responsive alla terapia medica e l’approccio in questi casi è solitamente isteroscopico: tale metodica permette di trattare il sanguinamento uterino anomalo ma non è in grado di ispessire la parete uterina [7,8]. Consiste nella resezione del tessuto cicatriziale che circonda il difetto della parete uterina: rimuovendo i bordi della sacca e riallineandoli con il tessuto sano circostante si ottiene la correzione della formazione cicatriziale nella maggior parte dei casi. Si tratta di una tecnica endoscopica mini-invasiva che permette di intervenire direttamente nella cavità dell’utero attraverso l’inserzione di un piccolo strumento per via vaginale. L’intervento è eseguito in sedazione, una forma molto leggera di anestesia, è di breve durata – di solito si resta in ospedale solo un giorno, dalla mattina alla sera – ed è in genere ben tollerato. Come qualunque intervento chirurgico, non è del tutto esente da rischi. Quelli principali – emorragie o perforazioni dell’utero – possono comunque venire ben controllati durante l’intervento stesso.

Nel caso invece della paziente desiderosa di prole l’approccio chirurgico è particolarmente indicato qualora lo spessore miometriale residuo sia molto sottile, allo scopo appunto di rinforzarlo. In tal caso l’approccio potrà essere laparoscopico o per via vaginale. Il primo garantisce in genere buoni risultati ma richiede un’anestesia generale e non è scevro da rischi. Il secondo, più recente, sembrerebbe essere ugualmente efficace e sicuro, è minimamente invasivo con ricovero breve e scarsissimo dolore postoperatorio [9].

Non mancano gli approcci chirurgici misti, ovvero l’approccio laparoscopico assistito per via isteroscopica.

Gli sforzi per il futuro saranno quindi da un lato quelli di eseguire, anche sulla base di una corretta anamnesi, una diagnosi corretta e tempestiva dell’istmocele a cui possa seguire un’adeguata terapia conservativa quando possibile, ma soprattutto la possibilità di sviluppare una cultura ostetrica che comporti una riduzione del numero dei tagli cesarei spesso non giustificati e suggerisca a livello chirurgico una maggiore attenzione alla tecnica attualmente utilizzata in sede di taglio cesareo e forse non sempre corretta.

Bibliografia

  1. Menacker F, Declercq E, Macdorman MF. Cesarean delivery: background, trends, and epidemiology. Semin Perinatol 2006;30(5):235-41.
  2. Chazotte C, Cohen WR. Catastrophic complications of previous cesarean section. Am J Obstet Gynecol 1990;163:738-42.
  3. Van Horenbeeck A, Temmerman M, Dhont M. Caesarean scar dehiscence and irregular uterine bleeding. Obstet Gynecol 2003;102:1137-9.
  4. Thurmond AS, Harvey WJ, Smith SS. Cesarean section scar as a cause of abnormal vaginal bleeding: diagnosis by sonohysterography. J UltrasoundMed 1999;18:13-6.
  5. Fabres C, Aviles G, De La Jara C, et al. The cesarean delivery scar pouch: clinical implications and diagnostic correlation between transvaginale sonography and hysteroscopy. J Ultrasound Med 2003;22:695-700.
  6. Tower AM, Frishman GN. Cesarean scar defects: an underrecognized cause of abnormal uterine bleeding and other gynecologic complications. J Minim Invasive Gynecol 2013;20(5)562-72.
  7. Gubbini G, Casadio P, Marra E. Resectoscopic correction of the “isthmocele” in women with postmenstrual abnormal uterine bleeding and secondary infertility. J Minim Invasive Gynecol 2008;15(2):172-5.
  8. Fernandez E, Fernandez C, Fabres C, Alam VV. Hysteroscopic Correction of Cesarean Section Scars in Women with Abnormal Uterine Bleeding. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1996;3:S13.
  9. Candiani M, Ferrari SM, Marotta E, et al. Mini-invasive transvaginal repair of isthmocele: a video case report. Fertil Steril 2019;111(4):828-30.
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