Indicatori di prestazione in un Centro di fecondazione assistita

Parere degli esperti |
Fact checked
Indicatori di prestazione in un Centro di fecondazione assistita

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


Il controllo interno ed esterno degli indicatori chiave di prestazione (Key Performances Indicators, KPI) nei centri ART (Assisted Reproductive Technologies o Tecniche di Riproduzione Assistita) è sotto costante controllo periodico per migliorare i propri risultati. Esso è tuttora incluso anche nei migliori software gestionali in uso nei vari Centri. Ancora oggi le prestazioni non sono confrontabili tra Centri e Paesi. La farraginosa complessità degli indicatori assunti da ciascuno non permette – spesso – di produrre analisi comparative attendibili. Vale per tutti l’analisi a suo tempo prodotta tra i risultati intesi come bimbi nati con le stesse procedure tra Centri negli Stati Uniti e in Europa, essendo i primi significativamente più elevati. Poi se si andava ad analizzare il numero degli embrioni trasferiti (più numeroso negli USA) si comprendevano alcune delle ragioni, confermate dal numero di gravidanze gemellari che laddove in numero superiore a due rappresentano una complicanza della gravidanza.

I controlli interni dipendono dalla politica di ogni singolo Centro considerato che attiva tali controlli o periodicamente o quando il risultato atteso non sia conforme al risultato ottenuto, mentre il controllo esterno da parte dell’autorità di regolamentazione dipende dalla legge di ogni specifico Paese nonché dalla policy della stessa autorità di controllo. Solo nel Regno Unito, tuttavia, questa legge dà la possibilità alla stessa autorità di sanzionare la falsa dichiarazione di un Centro, che nel nostro Paese può essere privato, pubblico, privato convenzionato con il sistema sanitario regionale. Pertanto, il controllo periodico dei KPI è un doveroso controllo di qualità interno, mentre il controllo esterno provvede a garantire che gli standard di esercizio professionale siano osservati, ma non implica la possibilità di sanzionare false promesse di risultato nell’interesse primario delle coppie.

Potrebbe interessarti anche…

I ricercatori in ambito della medicina della riproduzione stanno cercando di trovare una condivisione sugli indicatori chiave di prestazione nelle pratiche ART che permettano – attraverso loro stessi o un algoritmo – di stabilire alcune categorie qualitative prestazionali (ad es. A, B, C) nell’ambito dei Centri di erogazione dei trattamenti per l’infertilità. Viene da più parti chiesto a una autorità indipendente di effettuare la valutazione periodica dei KPI, di dimostrare una performance minima richiesta come conditio sine qua non per un esercizio professionale e dimostrare altresì una validazione periodica tramite la stessa autorità esterna indipendente.

Oltre ai controlli interni ed esterni su indicatori di prestazione spesso basati integralmente sui numeri di risultato parziale e conclusivo dei programmi di fecondazione in vitro, esiste la valutazione delle coppie che si basa anche su tali parametri, ma non solo. Come si legge brillantemente sul sito della HFEA britannica (Human Fertilization & Embryology Authority, l’autorità di controllo dei centri in Inghilterra) alla voce “cerca una clinica”: “UNA GRANDE CLINICA non è solo quella che ti offre un trattamento efficace, è quella con personale compassionevole, prezzi chiari, processi amministrativi senza soluzione di continuità e supporto emotivo eccezionale”.

I parametri da utilizzare

La preparazione di un aggregato di parametri – prevalentemente espressi da risultati di procedura parziali o finali, clinici e di laboratorio – in grado di rilevare, di per se stessi ovvero mediante algoritmo, l’efficienza del programma svolto nel Centro in analisi, sono utili – come si è scritto in introduzione – per un controllo di qualità delle procedure interno (nella finalità di migliorare le proprie prestazioni) ovvero esterno (nella stessa finalità oltre a quella di mettere in trasparenza parametri di efficacia del Centro che svolge prestazioni sanitarie di pubblica utilità: private, pubbliche o private convenzionate).

Essi si articolano in parametri di laboratorio, parametri clinici e parametri di adeguata interlocuzione tra le coppie e il Centro nella presa in carico del programma di fecondazione.

Il conseguimento di risultati delle procedure coerenti con quelli dei registri nazionali o internazionali [1,5] promuove un Centro nelle proprie pratiche di esercizio lavorativo. Laddove un risultato non fosse, per contro, coerente con questi dati partiti per tipologia di tecnica impiegata, per patologia di ingresso nel programma (ad es., scarsa riserva ovarica, endometriosi, fattore maschile ecc.) e per fascia di età nonché per riserva ovarica, un audit interno dovrà rilevare a quale livello della sequenza di prestazioni che compongono il programma ci sia un vulnus – correggendolo – e mediante audit esterni promossi dalla succitata autorità regolatoria che dovrà verificare, sollecitando un recupero, se il vulnus sia di natura modificabile o no. Laddove il risultato fosse reiteratamente e largamente al di sotto degli standard per procedura – a cui si rimanda per riferimento di risultato [1] –per un periodo di tre anni, la persistenza del Centro dovrebbe essere messa in discussione. Un risultato conseguito al di sotto del risultato atteso va necessariamente a ledere l’integrità di un sistema sanitario pubblico, penalizzandolo, per i costi che lievitano in mancanza di risultati, diversamente da quanto sarebbe con risultati conformi ai risultati attesi (gli standard di risultato). Così è anche per il privato convenzionato, mentre nel privato puro i costi, psicologico ed economico, vengono caricati – non senza uguale penalizzazione – sulle stesse coppie quando essi si scostano in difetto dai risultati attesi.

Uno dei maggiori problemi del sistema di controllo italiano esercitato dal Centro Nazionale Trapianti (CNT) mediante controlli periodici su vari e diversi parametri di esercizio delle attività (strutturali e procedurali) e dell’Istituto Superiore di Sanita (ISS) con la gestione del Registro nazionale è che una dichiarazione di risultato nel corso della verifica periodica o nell’invio al registro nazionale allorché sia mendace non viene controllata né sanzionata. Questo rende i numeri che ne documentano l’efficacia e gli andamenti di tali numeri un auspicio e mai una certezza. La stessa cosa non avviene in altre comunità (UK) dove alla dichiarazione mendace (verificabile dall’autorità che ne ha mandato) corrisponde una sanzione (anche chiusura del Centro).

Il laboratorio

  • Recupero degli ovociti. Solo il 5% degli ovociti raccolti con l’aspirazione risulta in un bimbo nato vivo e sano, quindi non tutti gli ovociti raccolti da un paziente per ART avranno la stessa competenza di sviluppo. (Il consenso di Vienna: rapporto di una riunione di esperti della società europea di riproduzione umana ed embriologia (ESHRE Special Interest Group of Embryology, and Alpha Scientists in Reproductive Medicine January 2018)
  • Preparazione del seme Fase di Laboratorio secondo i parametri della Organizzazione Mondiale di Sanità (OMS). Tra 34 e 36 ore dopo la somministrazione di gonadotropina corionica umana (hCG) o ricombinante o del GnRHa (analogo dell’ormone di rilascio delle gonadotropine) come trigger, deve essere eseguita l’aspirazione del follicolo. La qualità dello sperma dovrebbe essere valutata secondo le linee guida dell’OMS 2010.
  • Coltura, selezione e trasferimento dell’embrione
    • Tutti gli embrioni vengono coltivati individualmente in un terreno di coltura secondo procedure standard.
    • Il quinto giorno dopo l’OPU (Ovum Pick-Up, prelievo degli oociti), il miglior embrione dovrebbe essere trasferito in base al sistema di punteggio Alpha e alle linee guida locali. La fase luteale deve essere supportata utilizzando progesterone intravaginale/intramuscolare/sottocutaneo. Un test sierico-hCG verrà eseguito sedici giorni dopo lo ET (Embryo Transfer, trasferimento dell’embrione in utero). Intorno a un’età gestazionale di 11 settimane, la presenza di un battito cardiaco fetale deve essere documentata utilizzando l’ecografia transvaginale per valutare la vitalità dell’embrione (tasso di gravidanza in corso).
  • Punteggio degli embrioni. Il punteggio dell’embrione viene eseguito il giorno 2, 3, 4 e 5 dopo il prelievo oocitario secondo i criteri di punteggio di Alpha ed ESHRE e le linee guida locali basate sugli studi precedenti.
  • Punteggio in fase di scissione degli embrioni fino alla blastocisti
    • Il giorno 3, gli embrioni dovrebbero essere valutati e divisi in quattro categorie: eccellente, buono, moderato e scarso in base alla valutazione embriologica standard.Il giorno 5, le blastocisti vengono valutate utilizzando il punteggio di Gardner [8,9] e sarebbero suddivise nelle stesse quattro categorie.

I parametri clinici

Sono altresì da valutare e includere nei processi analitici comparativi con gli standard nazionali e internazionali (Risultato atteso/ conseguito).

  1. Time to Pregnancy (TTP) o tempo che intercorre tra la consapevolezza dell’infertilità e la gravidanza ottenuta con tecniche di fecondazione assistita (contabilizzando da 1 a 4 aspirazioni follicolari) e/o assistenza chirurgica.
  2. Incidenza di stimolazione ovarica fallita (partitamente per fasce di età, valori di FSH, riserva ovarica, e in base alla diagnosi specifica).
  3. La capacità di recuperare il corretto numero di ovociti per ogni singola paziente (in base al numero di follicoli >16 mm al trigger) al fine di massimizzare il tasso cumulativo di gravidanza.
  4. L’incidenza della mancata raccolta di ovociti (correlata alla preparazione per la stimolazione, al regime di trattamento, al programma di induzione controllata dell’ovulazione [COH], al trigger e ai tempi di pick up – o prelievo oocitario – dall’inizio della COH).
  5. Tasso di oociti immaturi (correlato alla preparazione e al regime di trattamento, al programma di COH, al trigger e ai tempi di raccolta oocitaria dall’inizio della COH).
  6. Follicular Output RaTe (FORT) (% di follicoli correlato alla preparazione ed al regime di trattamento, al programma di COH, al trigger e ai tempi di raccolta oocitaria dall’inizio del COH).
  7. FOI (indice follicolo-ovocitario) o numero di oociti recuperati in rapporto ai follicoli stimolati (correlato alla preparazione e al regime di trattamento, al programma di COH, al trigger e ai tempi di raccolta oocitaria).

Proposta di analisi di parametri clinici addizionali

  • Grado di difficoltà (da 1 a 4) e complicazioni riscontrate dopo le procedure di prelievo di ovociti transvaginali
  • Iperstimolazione ovarica cumulativa
  • Spessore dell’endometrio
  • Gravidanza multipla
  • Tasso di abbandono
  • Numero di precedenti fallimenti di impianto e/o aborti prima delle 12 settimane di gravidanza: identificare il ruolo specifico di questo parametro sulla prognosi
  • Valutazione endometriale per WOI (window of implantation o finestra di impianto) in cicli freschi e criogenici nel primo e terzo o più fallimento dell’impianto
  • Presenza di fattore pelvico di sterilità
  • Endometriosi: i) superficiale; ii) profonda. Con o senza precedente intervento chirurgico (precedente intervento chirurgico ovarico e numero di operazioni) e numero di accessi pelvici
  • Presenza di polipi (con precedente intervento chirurgico)
  • Miomi (dimensione distintiva sottomucosa, intramurale, subserosale, posizione topografica, con rimozione chirurgica precedente o successiva)
  • Adenomiosi (grado di estensione)
  • Aderenze endopelviche (precedente infezione pelvica? Precedente intervento chirurgico? Con o senza precedente intervento chirurgico)
  • Cavità anormale secondo la classificazione ESHRE (con e senza precedente intervento chirurgico)

Con questi parametri saremmo in grado di generare un database cumulativo specifico con le informazioni fornite dai KPI – senza corrispondenze online nominali che rimarrebbero anonime – per valutazioni di efficienza di ogni singolo Centro. Lo statistico potrebbe così calcolare KPI significativi in base a una pianificazione temporale e al tipo di analisi precedentemente stabilita.

Consigli Pratici

Un controllo dei risultati a carico delle autorità competenti dotate di terzietà e la messa in chiaro su base volontaria di tali risultati avrebbe la finalità di:

  • evitare speculazioni sui risultati che penalizzino la fragilità emotiva delle coppie;
  • innalzare il livello qualitativo delle prestazioni di tutti i Centri che nella consapevolezza dei propri risultati e della comparazione anonima con gli standard si adoperano in quella direzione;
  • arrivare anche in Italia a sanzionare false dichiarazioni a tutela della popolazione e del personale sanitario che opera per il bene delle persone.

Un Centro accreditato dovrebbe quindi dimostrare:

  • che è stato verificato per la corrispondenza tra i propri risultati dichiarati e quelli ottenuti, senza declinarne i numeri;
  • che ha una percentuale di bimbi vivi nati sani non inferiore al 5%;
  • che ha una buona valutazione da parte delle coppie;
  • che ha una buona valutazione da parte degli ispettori del CNT (Centro Nazionale Trapianti);
  • che ha un incontro informativo preliminare appropriato dal punto di vista esplicativo ma anche inclusivo di un valido supporto emotivo nelle scelte;
  • che si offre a una esaustiva valutazione da parte di una autorità terza costituita senza conflitto di interessi.

Algoritmo da generare sulla base di questi parametri

  1. Incidenza del fallimento della stimolazione ovarica (partitamente per fasce di età, valori di FSH, riserva ovarica e in base alla diagnosi di ingresso)
  2. Capacità di recuperare il corretto numero di ovociti per ogni singola paziente (in base al numero di follicoli >16 mm al trigger) al fine di massimizzare il tasso cumulativo di gravidanza;
  3. Tasso di ovociti immaturi (correlato alle adeguate preparazioni e al regime di trattamento di COH, al trigger e ai tempi di raccolta oocitaria dall’inizio della COH)
  4. Qualità dello sperma sec. OMS
  5. Fecondazione degli oociti (%)
  6. Blastulizzazione (%) percentuale di embrioni che raggiungono lo stadio differenziativo di blastocisti
  7. Gravidanze cliniche
  8. Cumulative Live Birth Rate (Percentuale di bimbi sani nati cumulativa per ciascun transfer embrionale e per aspirazioni follicolari (da 1 a 4)
  9. Time To Pregnancy Tempo che intercorre dalla presa di coscienza di avere un problema di fertilità e la messa in campo di azioni per risolverlo fino alla nascita di un figlio (per 1 fino a 4 aspirazioni follicolari) [9].

Conclusioni

Appare chiaro che nel complesso dei numerosi parametri chiave di indicazione delle procedure, laboratoristiche, cliniche e relazionali sarebbe importante definire un numero ristretto di tali parametri capaci di identificare e tracciare le procedure per ciascun ciclo validandole per adeguatezza confrontandole con i migliori standard europei e nazionali. Meglio sarebbe costruire con tali parametri un indicatore qualitativo che ponesse il Centro – su base volontaria – all’interno di una valutazione per classi di efficienza A, B e C variabili di anno in anno a opera di una attenta valutazione di un’autorità terza istituzionale.

Questo algoritmo dovrebbe includere le osservazioni delle coppie in un gradimento o critica che completino i dati di procedura e quelli di risultato.

La possibilità di mettere in chiaro i valori di risultato su base volontaria – così verificati da autorità terza – sarebbe un criterio di tutela delle coppie nella ricerca di Centri utili per la presa in carico del proprio problema evitando qualsiasi speculazione sulla loro fragilità emotiva quali quelle che spesso vengono da promesse di dubbia possibilità di essere mantenute.

Bibliografia

  1. Registro risultati PMA Italia https://www.iss.it/documents/20126/0/14+Report_2020_dati+PMA_2018.pdf/75a615ee-3598-80c5-9b19-56939438b3b5?t=1606928964806
  2. Indicatori di Performances di Laboratorio https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6276649/#!po=10.4167
  3. Il consenso di Vienna: rapporto di una riunione di esperti (ESHRE Special Interest Group of Embryology, and Alpha Scientists in Reproductive Medicine, January 2018 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6276649/?report=classic
  4. McLernon DJ, et al. Human Reprod 2016;31(3):572-81.
  5. Calhaz-Jorge C, De Geyter C, S Kupka M, et al. Assisted reproductive technology in Europe, 2013: results generated from European registers by ESHRE The European IVF-monitoring Consortium (EIM), for the European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE). Hum Reprod 2017;32(10):1957-73.
  6. Moragianni VA, Penzias AS. Cumulative live-birth rates after assisted reproductive technology. Curr Opin Obstet Gynecol 2010 Jun;22(3):189-92.
  7. Gardner DK, Schoolcraft WB, Jansen R, Mortimer D. In vitro culture of human blastocysts, Toward Reproductive Certainty: Fertility and Genetics Beyond 1999. UK Parthenon Publishing London, 1999:378-88.
  8. Hardarson T, Van Landuyt L, The blastocyst. Hum Reprod 2012;27(suppl_1):i72–i91.
  9. Bosch E Bulletti C Copperman A, et al. How time to healthy singleton delivery could affect decision-making during infertility treatment: a Delphi consensus. Reprod BioMed Online 2019;38(1):118-30.
Fact checking

Fact checking disclaimer

ll team di Fondazione si impegna a fornire contenuti che aderiscono ai più alti standard editoriali di accuratezza, provenienza e analisi obiettiva. Ogni articolo è accuratamente controllato dai membri della nostra redazione. Inoltre, abbiamo una politica di tolleranza zero per quanto riguarda qualsiasi livello di plagio o intento malevolo da parte dei nostri scrittori e collaboratori.

Tutti gli articoli di Fondazione Merck Serono aderiscono ai seguenti standard:

  • Tutti gli studi e i documenti di ricerca di cui si fa riferimento provengono da riviste o associazioni accademiche di riconosciuto valore, autorevoli e rilevanti.
  • Tutti gli studi, le citazioni e le statistiche utilizzate in un articolo di notizie hanno link o riferimenti alla fonte originale.
  • Tutti gli articoli di notizie devono includere informazioni di base appropriate e il contesto per la condizione o l'argomento specifico.