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In tema di monitoraggio ecografico dell'ovulazione: il modello endometriale

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In tema di monitoraggio ecografico dell'ovulazione: il modello endometriale

La discrepanza che esiste tra la frequenza dell’ovulazione fisiologica o di quella indotta, ed il tasso di impianto dell’embrione nell’utero è sempre stata motivo di studi e ricerche approfondite. Infatti, non è ancora perfettamente chiaro perché, sebbene l’80% delle donne che non presenta ovulazione fisiologica riesca ad ovulare dopo terapia con clomifene o gonadotropine, meno della metà di esse ottenga una gravidanza.

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Per giustificare tali discrepanze si sono presi in esame fattori di vario tipo, da quelli che riguardano la funzione delle tube, alla qualità degli ovociti, all’infertilità del partner, ad alterazioni o disfunzioni a carico dell’endometrio, vale a dire del tessuto che tappezza internamente l’utero. Con l’avvento della fecondazione in vitro, si è visto che un ruolo di primaria importanza ha la recettività endometriale, vale a dire la capacità dell’endometrio di accogliere e far crescere l’embrione. Non è ancora ben chiaro, ad esempio, perché se trasferiamo quattro embrioni di buona qualità nella cavità uterina può avvenire che essi si impiantino tutti, in parte o nessuno di essi. Da qui la necessità di valutare la funzione endometriale per valutarne in anticipo la recettività e per definire l’effetto dei diversi protocolli terapeutici su tale funzione.

L’ecografia riveste un ruolo di fondamentale importanza nello studio dello spessore della parete dell’utero, soprattutto nei cicli di stimolazione ovarica. Molti Autori hanno dimostrato che esiste un rapido aumento dello spessore dell’endometrio durante i cicli di iperstimolazione ovarica controllata e che la gravidanza risulta più frequente nelle donne il cui lo spessore dell’endometrio appare elevato o nelle quali aumenta più velocemente. La misura dello spessore endometriale è più precisa quando si valuta ecograficamente l’utero lungo il suo asse longitudinale ed usando punti di riferimento standardizzati. Lo spessore endometriale nella prima parte della fase di sviluppo del follicolo che contiene l’ovocita, immediatamente successiva alla mestruazione, è al massimo di 5 mm. Cresce lentamente durante i primi giorni della stimolazione farmacologica ovarica, per poi aumentare rapidamente, di 1 – 2 mm al giorno, nei 2 – 3 giorni che precedono l’ovulazione. Precisamente, lo spessore endometriale pre-ovulatorio varia, a seconda del protocollo utilizzato per la stimolazione, da circa 8 mm nei cicli spontanei, a 9 – 10 mm nei cicli di stimolazione con clomifene citrato, a circa 12 mm nei cicli stimolati con gonadotropine esogene. L’incremento dello spessore associato ai protocolli di stimolazione più “aggressivi” è presumibilmente dovuto ai più elevati picchi di estradiolo associati a tali terapie.

Con l’utilizzo delle sonde ecografiche transvaginali è stato possibile chiarire alcuni aspetti fondamentali: è stato evidenziato che lo spessore endometriale è equivalente a quello osservato in un ciclo fisiologico durante il primo stadio della fase follicolare. Cambia invece con la somministrazione della gonadotropina corionica. Inoltre, numerosi Autori hanno riscontrato, nell’ambito di uno stesso ciclo di stimolazione, una differenza di circa 2 mm nello spessore dell’endometrio fra le donne che hanno, successivamente, ottenuto la gravidanza, e quelle che non l’hanno avuta.

Il risultato di maggiore interesse scientifico evidenzia che, al di là delle condizioni delle pazienti, delle cause di sterilità e delle terapie effettuate, uno spessore endometriale inferiore a 6 mm non è compatibile con l’instaurarsi della gravidanza.

Molti studi sulle modificazioni dell’endometrio, in cicli naturali ed indotti, hanno evidenziato non solo l’importanza dell’incremento del suo spessore, ma anche del rilievo di alcune immagini ecografiche caratteristiche come “la tripla linea”.

Sembra, infatti, che esista una relazione tra queste immagini ed il tasso di gravidanze. In particolare, le donne in cui non si evidenzia la tripla linea hanno sostanzialmente una inferiore possibilità di successo.

E’ ormai cosa nota che le pazienti che hanno una risposta amplificata alla stimolazione ovarica hanno probabilità di successo inferiori a quelle con una normale risposta ovulatoria. L’ipotesi più accreditata è che tali pazienti producano embrioni di buona qualità e che il ridotto indice di gravidanza dipenda, invece, dalla scarsa recettività endometriale alterata dalle fluttuazioni ormonali che caratterizzano questi casi. Quindi è importante valutare la qualità endometriale, rilevandone i parametri ecografici, e valutare le probabilità di successo nelle pazienti che rispondono di più alla stimolazione.

Quindi la valutazione ecografica dello sviluppo endometriale è diventata una parte fondamentale del monitoraggio durante i cicli di stimolazione ovulatoria, anche perché è l’unica tecnica in grado di fornire informazioni sulla recettività endometriale in tempo reale e di permettere, quindi, alla paziente ed al medico, di prendere le decisioni più opportune per ciascun caso.

Un endometrio che è cresciuto in maniera inadeguata o che appare uniformemente iperecogeno è sinonimo di bassa probabilità di impianto. I valori limite per lo spessore endometriale variano con il tipo di protocollo di stimolazione, ma in nessun caso possono essere inferiori a 6 mm. La presenza di un endometrio apparentemente normale non esclude, comunque, un problema di impianto.

Comunque, si può tentare un aggiustamento della terapia basandosi sulle immagini ecografiche dell’endometrio della paziente. Tenendo conto che uno spessore endometriale maggiore di 7 mm e l’aspetto “a tre strati” (endometrio trilaminare) della mucosa uterina si associano ad una maggiore probabilità di ottenere una gravidanza.

In particolare, le donne in cui non si evidenzia l’aspetto trilaminare hanno molte meno possibilità di successo.

Roberto Cazzavacca - Ostetrico Ginecologico, Arezzo