Il lavaggio endometriale

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Il lavaggio endometriale

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L’impianto embrionario è un processo complesso il cui esito dipende da una corretta interazione e coordinazione tra la qualità dell’embrione, la ricettività dell’utero e la qualità del transfer embrionario.

Il fallimento dell’impianto può verificarsi durante le prime fasi della migrazione embrionaria in utero, con conseguente test di gravidanza negativo, ma può verificarsi anche più tardivamente: in questo caso l’embrione, durante la sua migrazione attraverso la superficie luminale dell’endometrio, inizia a produrre hCG (gonadotropina corionica) che può essere rilevata nelle urine o nel sangue dando quindi un test di gravidanza positivo, ma tuttavia non seguirà la formazione del sacco gestazionale.

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Si definisce ripetuto fallimento di impianto (RIF) il mancato concepimento dopo due o tre cicli di trasferimento di embrioni di buona qualità; il RIF riguarda il 12-46% delle coppie infertili [1,2].

Purtroppo, è sempre più evidente come non sia sufficiente il trasferimento di un embrione di buona qualità per garantire una gravidanza, il focus infatti si sta spostando sempre di più sull’importanza della ricettività endometriale. Gli studi a riguardo tuttavia scarseggiano. Soprattutto per quanto riguarda il concetto stretto di lavaggio endometriale che nasce dall’ipotesi di lavare, e in tal modo inattivare, gli essudati infiammatori presenti nella cavità uterina delle donne sottoposte a cicli di stimolazione ormonale ovarica per infertilità: mediante tale lavaggio si potrebbe pensare di ripristinare tra il prelievo ovocitario e il trasferimento embrionario un milieu endometriale più favorevole all’impianto, ma a oggi non esiste in letteratura nessuno studio a riguardo.

Una delle possibili cause dei ripetuti fallimenti di impianto è l’infiammazione cronica dell’endometrio (CE), intesa come infiammazione continua, caratterizzata dall’infiltrazione di plasmacellule nell’area stromale dell’endometrio. Il significato clinico dell’endometrite cronica, essendo spesso asintomatica, è stato a lungo discusso e solo di recente si stanno evidenziando i potenziali effetti negativi sulla fertilità [3].

L’attuale linea di trattamento della CE si basa su terapia antibiotica orale, ma gli scarsi risultati ottenuti fino ad ora evidenziano la necessità di esplorare nuove opzioni terapeutiche.

Una metodica in oggetto di studio è, appunto, il lavaggio endometriale, che consiste nella somministrazione intrauterina di sostanze di diversa natura per cercare di migliorare la ricettività dell’endometrio stesso, tra le tecniche più utilizzate ci sono gli antibiotici.

L’infusione intrauterina di antibiotici (IAI) combinata con la somministrazione orale di antibiotici (OAA) è sempre più utilizzata per la gestione delle infezioni dell’endometrio, soprattutto se asintomatiche, che possono a lungo andare sfociare in endometriti croniche. Gli agenti infettivi più comuni risultano essere Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Streptococcus agalactiae, Mycoplasma, Ureaplasma e Chlamydia. La somministrazione combinata di antibiotici sia per via orale sia per infusione intrauterina ha fornito risultati migliori per quanto riguarda il numero di pazienti trattate rispetto alla sola OAA, aumentando la probabilità di successo del trattamento del 40%. L’impiego di IAI, nelle pazienti con RIF, porta a un miglioramento del tasso di gravidanza clinica [4] sia nel concepimento naturale sia per le gravidanze da IVF (fecondazione in vitro). Risulta comunque una linea di trattamento alternativa, che merita ulteriori indagini [5].

Un altro approccio innovativo e tuttora oggetto di approfondimento è la somministrazione intrauterina di PBMC (cellule mononucleate del sangue periferico). La terapia con PBMC è una nuova metodica che si basa sull’applicazione intrauterina di cellule isolate dal sangue periferico della paziente stessa. Vengono coltivate con hCG e sembrerebbero migliorare i tassi di gravidanza clinica, d’impianto e di natalità nelle coppie soggette a ripetuti insuccessi delle terapie di IVF [6].

Altra sostanza oggetto di studio è il plasma ricco di piastrine autologo (PRP): le piastrine sono in grado di secernere proteine con effetti su cellule staminali (MSC) di diversa origine e stimolano la migrazione cellulare, la proliferazione e l’angiogenesi portando all’induzione della rigenerazione dei tessuti. In questo senso la loro applicazione a livello uterino potrebbe aiutare nella rigenerazione dell’endometrio stesso, dando risultati positivi in termini di impianto embrionario [7].

Infine il lavaggio con plasma seminale: per plasma seminale si intende l’eiaculato senza spermatozoi, costituito quindi dalle secrezioni delle ghiandole bulbouretrali di Cowper, dal secreto della ghiandola prostatica e dal prodotto delle vescicole seminali (il più cospicuo, 70%). L’interazione del plasma seminale con gli spermatozoi induce il legame delle proteine seminali sulla superficie dello sperma e il rimodellamento della membrana che può avere un impatto potenziale sul trasporto, la sopravvivenza e la capacità di fecondazione degli spermatozoi nel tratto genitale femminile. Il plasma seminale contiene anche peptidi e proteine coinvolte nella risposta infiammatoria e immunitaria del tratto femminile [8] e per questo potrebbe essere utilizzato nelle pazienti con RIF, cercando di favorire l’attecchimento embrionario inducendo una tolleranza immunitaria della madre verso l’embrione.

È fondamentale comprendere la fisiopatologia per cercare nuove terapie cellulari per far fronte al trattamento dei fallimenti riproduttivi. Queste terapie sono empiriche e a oggi, seppur con buoni dati iniziali, non devono essere considerate valide fino a quando non ci saranno studi ben caratterizzati in grado di dimostrarne l’efficacia.

Altri autori: Dott.ssa Elenora Russo – Centro Scienze della Natalità, IRCCS Ospedale San Raffaele, Milano

Bibliografia

  1. El-Toukhy T, Taranissi M. Towards better quality research in recurrent implantation failure: standardizing its definition is the first step. Reprod Biomed Online 2006;12:383-5.
  2. Takebayashi A, Kimura F, Kishi Y, et al. The association between endometriosis and chronic endometritis. PloS One 2014;9:e88354.
  3. Kimura F, Takebayashi A, Ishida M, et al. Review: Chronic endometritis and its effect on reproduction. J Obstet Gynaecol Res 2019;45(5):951-60.
  4. Pantos K, Simopoulou M, Maziotis E, et al. Introducing intrauterine antibiotic infusion as a novel approach in effectively treating chronic endometritis and restoring reproductive dynamics: a randomized pilot study. Sci Rep 2021;11(1):15581.
  5. Sfakianoudis K, Simopoulou M, Nikas Y, et al. Efficient treatment of chronic endometritis through a novel approach of intrauterine antibiotic infusion: a case series. BMC Womens Health 2018 Dec 5;18(1):197.
  6. Sheikhansari G, Pourmoghadam Z, Danaii S, et al. Etiology and management of recurrent implantation failure: A focus on intra-uterine PBMC-therapy for RIF. J Reprod Immunol 2020;139:103121
  7. Maleki-Hajiagha A, Razavi M, Rouholamin S, et al. Intrauterine infusion of autologous platelet-rich plasma in women undergoing assisted reproduction: A systematic review and meta-analysis. J Reprod Immunol 2020 Feb;137:103078.
  8. Druart X, de Graaf S. Seminal plasma proteomes and sperm fertility. Anim Reprod Sci 2018;194:33-40.
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