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Conta follicolare antrale e ormone antimulleriano come biomarker della riserva ovarica

Parere degli esperti |time pubblicato il
Conta follicolare antrale e ormone antimulleriano come biomarker della riserva ovarica

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


In ambito di fertilità e di ricerca di gravidanza si sente sempre più spesso parlare di riserva ovarica e di esami che possono darci un'idea della stessa sulla singola donna in modo "predittivo" così da pianificare la gravidanza più consapevolmente e, in caso di sterilità di coppia, valutare le eventuali procedure più idonee relative alla procreazione medicalmente assistita (protocolli di stimolazione ormonale e correlati dosaggi di farmaco).

Che cosa è l'ormone antimulleriano (AMH)?

L’AMH è una glicoproteina secreta dalle cellule della granulosa dei follicoli preantrali e antrali dell’ovaio e sembra essere un indice della riserva ovarica piuttosto affidabile. Esso può essere utilizzato nello studio e nella gestione dell’esaurimento ovarico prematuro, della sindrome dell’ovaio policistico, della menopausa precoce e in caso di infertilità. Può dare informazioni importanti anche in giovani donne sulla loro futura menopausa pur essendo ancora piuttosto lontane dall’avvento della menopausa stessa [1].

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Possiamo quindi dire che il valore dell’AMH riflette quantitativamente la riserva follicolare ovarica [2-4]. Inoltre, il suo valore varia di pochissimo all’interno del ciclo mestruale, a differenza dell’FSH, altro aiuto nella valutazione della fertilità e della riserva ovarica, il che ne rende molto semplice l’utilizzo e lo studio [4-7].

Negli ultimi 13 anni si è visto come associare al valore dell’AMH quello della conta dei follicoli antrali (AFC) dia una stima della riserva ovarica ancora più accurata [8].

La conta dei follicoli antrali consiste in una valutazione ecografica di follicoli dalle dimensioni che vanno dai 2 ai 10 mm [9,10], da eseguire entro i primi giorni della fase follicolare del ciclo mestruale poiché ha una grande variabilità individuale tra i vari cicli mestruali e anche all’interno dello stesso ciclo [11]. Il motivo per il quale è più idoneo eseguire la AFC entro i primi 7 giorni del ciclo è perché follicoli di maggiori dimensioni, corpo luteo o cisti ovariche potrebbero influenzare negativamente la visualizzazione della riserva ovarica ecografica sotto forma di follicoli antrali.

Per questo esame è necessario avere a disposizione un ecografo con sonda transvaginale ad alta risoluzione e di ottima qualità. Gli operatori ecografici di questo settore, inoltre, necessitano un training specifico per ottenere un’interpretazione veritiera e affidabile dei dati ottenuti.

La pregressa chirurgia ovarica della paziente potrebbe, invece, ostacolare la corretta visualizzazione dei follicoli antrali in modo accurato [6].

L’AFC associata alla misurazione dell’AMH è, oltretutto, un ottimo strumento predittivo da utilizzare in prestimolazione ovarica poiché aiuta a individuare più facilmente le pazienti a rischio di iperstimolazione ovarica [12] e le pazienti che risponderanno meno alla terapia, aiutando il medico a programmare lo schema terapeutico più idoneo per ogni singola paziente in procreazione assistita.

Sebbene i valori di AMH e di AFC siano più bassi in modo inversamente proporzionale all’età della paziente [13], altri fattori possono incidere, tra cui endometriosi, chirurgia ovarica, fattori genetici, fumo.

I medici che si occupano di fertilità sempre di più si basano sulla età e sui valori di AMH della paziente per individuare il protocollo di stimolazione più idoneo.

Questi indizi, insieme alla AFC e al dosaggio del valore ormonale dell’FSH (dal secondo al quinto giorno del ciclo mestruale), permettono di personalizzare ed eventualmente modificare, in corso di stimolazione, la dose dei farmaci da usare, così da cercare di diminuire il rischio di sindrome da iperstimolazione ovarica (OHSS), di sospensione di cicli di stimolazione in corso e di mancata risposta al farmaco [14].

Bisogna però ricordare che, sebbene l’AMH sia un validissimo biomarker predittore della riserva ovarica, non è allo stesso tempo un indice predittore dell’outcome della gravidanza. Esso, infatti, indica la quantità follicolare ma non la sua qualità [6].

Differenti studi hanno dimostrato che una AFC è considerata normale in caso di 10 ± 4 follicoli antrali rilevati [9].

Per quanto riguarda l’AMH, un valore che si aggira tra 0,2 e 1,26 ng/ml è indicativo di paziente con ridotta riserva ovarica, con una sensibilità dell’80-87% e una specificità del 64-93% [15].

Certamente l’AMH è un metodo più sensibile nell’identificare i follicoli ovarici che misurano tra 0,4 e 2 mm poiché questi ultimi non sono visualizzabili all’ecografia transvaginale.

AMH e AFC insieme si definiscono due validi biomarker nella valutazione della riserva ovarica e della risposta della paziente a terapie ormonali in procreazione assistita [16].

Dott.ssa Elisabetta Colonese -  Medico Chirurgo specializzato in Ginecologia e Ostetricia, libero professionista presso Casa di Cura Igea, Milano e presso il Centro Medico Sempione, Milano

Bibliografia

  1. Kruszyńska A, Słowińska-Srzednicka J. Anti-Müllerian hormone (AMH) as a good predictor of time of menopause. Prz Menopauzalny 2017;16(2):47-50.
  2. Hansen KR, Knowlton NS, Thyer AC, et al. A new model of reproductive aging: the decline in ovarian non-growing follicle number from birth to menopause. Hum Reprod 2008;23(3):699-708.
  3. Durlinger ALL, Kramer P, Karels B, et al. Control of primordial follicle recruitment by anti-mullerian hormone in the mouse ovary. Endocrinology. 1999;140(12):5789-96
  4. Visser JA, de Jong FH, Laven JSE, Themmen APN. Anti-Müllerian hormone: a new marker for ovarian function. Reproduction 2006;131(1):1-9.
  5. La Marca A, Sighinolfi G, Radi D, et al. Anti-Mullerian hormone (AMH) as a predictive marker in assisted reproductive technology (ART). Hum Reprod Update 2010;16(2):113-30.
  6. Nelson SM, Anderson RA, Broekmans FJ, et al. Anti-Müllerian hormone: clairvoyance or crystal clear? Hum Reprod 2012;27(3):631-6.
  7. van Rooij IA, Broekmans FJ, Scheffer GJ, et al. Serum antimullerian hormone levels best reflect the reproductive decline with age in normal women with proven fertility: a longitudinal study. Fertil Steril 2005;83(4):979-87.
  8. Fleming R, Seifer DB, Frattarelli JL, Ruman J. Assessing ovarian response: antral follicle count versus anti-Müllerian hormone. Reprod Biomed Online 2015;31:486-96.
  9. Broekmans FJ, Ziegler D, de, Howles CM, et al. The antral follicle count: practical recommendations for better standardization. Fertil Steril 2010;94:1044-51.
  10. Iliodromiti S, Nelson SM. Ovarian response biomarkers: physiology and performance. Curr Opin Obstet Gynecol 2015;27:182-6.
  11. La Marca A, Stabile G, Carducci Artenisio A, Volpe A. Serum anti-Mullerian hormone throughout the human menstrual cycle. Hum Reprod 2006;21(12):3103-7.
  12. Broer SL, Dólleman M, Opmeer BC, et al. AMH and AFC as predictors of excessive response in controlled ovarian hyperstimulation: a meta-analysis. Hum Reprod Update 2011;17(1):46-54.
  13. Shahrokh Tehraninezhad E, Mehrabi F, Taati R, et al. Analysis of ovarian reserve markers (AMH, FSH, AFC) in different age strata in IVF/ICSI patients. Int J Reprod Biomed (Yazd) 2016;14(8):501-6.
  14. Yates AP, Rustamov O, Roberts SA, et al. Anti-Mullerian hormone-tailored stimulation protocols improve outcomes whilst reducing adverse effects and costs of IVF. Hum Reprod 2011;26(9):2353-62.
  15. La Marca A, Giulini S, Tirelli A, et al. Anti-Müllerian hormone measurement on any day of the menstrual cycle strongly predicts ovarian response in assisted reproductive technology. Hum Reprod 2007;22(3):766-71.
  16. Nelson SM, Yates RW, Lyall H, et al. Anti-Müllerian hormone-based approach to controlled ovarian stimulation for assisted conception. Hum Reprod 2009;24(4):867-75.