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Parere degli esperti

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Fibromi e sterilità
Gli articoli della sezione “Il parere degli esperti” riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.

I fibromi uterini, anche chiamati miomi o leiomiomi, rappresentano la più frequente patologia tumorale benigna della sfera genitale femminile, con una prevalenza compresa tra il 25% e il 77% della popolazione. Sono formati da muscolatura liscia e da una quantità variabile di tessuto connettivo; si presentano sotto forma di noduli irregolarmente sferoidali, raramente unici, più spesso multipli, di differente volume e sede, provocando aumento di volume dell’utero stesso, deformando la sua normale struttura con conseguenze sulle funzioni mestruale e riproduttiva.

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In rapporto alla localizzazione primitiva rispetto allo strato della parete uterina, i miomi si distinguono in:

  • intramurali o interstiziali (MIM 70%), quando si sviluppano nello spessore del miometrio;
  • sottosierosi (MSS 20%), che si sviluppano in forma di masse sessili o peduncolate, al di sotto del peritoneo che riveste l’utero, potendo se pur raramente contrarre aderenze con l’omento, l’intestino;
  • sottomucosi o polipi fibrosi (MSM 10%), quando sporgono come formazioni sessili o peduncolate nella cavità uterina, sollevando la mucosa endometriale e talora ulcerandola;
  • cervicali (piuttosto rari), che originano nella porzione intravaginale o sopravaginale del collo dell’utero.

La velocità di crescita dei leiomiomi è suscettibile di un’estrema variabilità interindividuale: in alcune pazienti essi tendono a crescere lentamente restando sostanzialmente stazionari nel tempo; in altre, invece, mostrano uno sviluppo rapido, potendo assumere anche dimensioni notevoli in breve tempo.

Epidemiologia e fattori di rischio

I miomi rispondono alla stimolazione di estrogeni e progesterone. Mai descritti in età prepuberale, raramente in epoca adolescenziale, i leiomiomi uterini si accrescono e si rendono clinicamente manifesti prevalentemente in donne di età compresa fra i 30 e i 40 anni, e cioè all’apice della capacità riproduttiva; tendono invece a rimanere stazionari o a regredire in menopausa, in virtù della perdita della ciclicità mestruale e della drastica riduzione delle concentrazioni di steroidi gonadici in circolo. È stata evidenziata una familiarità per i miomi uterini, suggerendo una possibile predisposizione genetica. La popolazione nera è 3 volte più colpita di quella bianca, con un rischio relativo raddoppiato; sembra inoltre che, in questi soggetti, la patologia insorga più precocemente e abbia caratteri di maggiore gravità. La nulliparità predispone alla patologia fibromiomatosa (il 45% della popolazione affetta è nullipara): infatti il rischio di sviluppare un mioma è inversamente correlato con il numero di figli. I fibromi uterini si associano a PCOS (sindrome dell’ovaio policistico), ipertensione e obesità. Il fumo di sigaretta protegge (nelle sole donne di razza bianca ma non in quelle di colore) dallo sviluppo dei miomi uterini, mentre non esiste prova di diete che proteggano o aumentino il rischio di sviluppo di miomi uterini. In gravidanza i fibromi aumentano in dimensione nel primo trimestre e si riducono nei seguenti secondo e terzo trimestre. I fibromi sono usualmente asintomatici, tuttavia possono manifestarsi anche con dolore acuto o cronico, in particolare con effetti compressivi sugli organi vicini. Il tipo di sintomatologia o segno clinico nonché la loro gravità sono funzione della dimensione, della posizione e del numero di miomi presenti.

Miomi e infertilità

I miomi sono considerati come unica causa d’infertilità in meno del 3% delle coppie infertili. Non è ancora chiaro il meccanismo con cui i miomi sono causa di sterilità o di abortività, ma è sicura una loro relazione. Molti autori ritengono che i miomi causino modificazioni a livello vascolare e/o infiammatorio e che alterino la contrattilità uterina influenzando quindi in maniera negativa la progressione degli spermatozoi, il trasporto dell’ovocita e il suo annidamento o impianto. Molto importante è in tal senso la loro sede, perché incidono in maniera diversa sulla sterilità.

I MIM, adiacenti alla porzione intrauterina della tuba, creando una distorsione, possono portare alla chiusura della tuba e quindi impedire l’incontro tra gli spermatozoi e l’ovocita che avviene normalmente all’interno della tuba stessa. I MSM alterano la forma dell’utero e soprattutto, se sono molto protrudenti all’interno della cavità, possono impedire l’impianto dell’embrione per cui la gravidanza non parte oppure possono verificarsi aborti precoci. Possono anche essere causa di parti prematuri o peggio ancora di distacchi di placenta con emorragie importanti che metterebbero a rischio anche la vita della madre. Al contrario, i MSS non sembrano influire negativamente sull’incidenza delle gravidanze.

La diagnosi si basa innanzitutto sulla visita ginecologica che mette in evidenza l’incremento di volume dell’utero e l’aumento di consistenza dell’organo. La diagnosi di fibroma andrebbe poi confermata da una serie di indagini strumentali. L’ecografia con sonda vaginale e la sonoisterosalpingografia (SIS, metodica ecografica che permette di valutare la pervietà tubarica e di identificare e/o escludere alterazioni della cavità uterina insufflando soluzione fisiologica e aria all’interno dell’utero e delle tube, con conseguente passaggio o meno della stessa attraverso le salpingi in cavità peritoneale) sono indagini utili nella diagnosi di MSM e MIM. Al momento, l’isteroscopia diagnostica (ID, endoscopia della cavità dell'utero mediante uno strumento, simile a un cistoscopio, introdotto attraverso il canale cervicale) rimane l’indagine gold standard nella diagnosi e nella classificazione dei MSM. Questi ultimi riducono i risultati delle tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA), quindi mantengono l’indicazione alla miomectomia isteroscopia. L’associazione tra MIM e infertilità femminile, invece, è tuttora controversa e, quindi, la decisione di eseguire o meno la miomectomia e come eseguirla deve essere personalizzata.

Paola Maccioni - Microcitemico, Servizio di Ginecologia, Cagliari

Letture consigliate

  • Borini A, Ubaldi FM. Medicina della riproduzione. CIC Edizioni Internazionali, Roma, 2010.
  • Buttram VC Jr, Reiter RC. Uterine leiomyomas: etiology, symptomatology, and management. Fertil Steril 1981;36:433-5.
  • La Sala GB, et al. Infertilità umana. Principi e pratica. Edizioni Edra, Milano, 2014.
  • Nappi C. Ostetricia e ginecologia. Idelson-Gnocchi, Napoli, 2005.