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Fibromi e sterilità (secondo articolo)

Parere degli esperti

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Fibromi e sterilità (secondo articolo)
Gli articoli della sezione “Il parere degli esperti” riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.

I fibromi o “fibromiomi” uterini rappresentano la più comune forma di tumore benigno nella donna, con un’incidenza che arriva al 77% nell’età fertile [1]. Essi sono estremamente eterogenei sia per quanto concerne la localizzazione, sia per il volume. Infatti possono localizzarsi nello spessore della parete dell’utero (fibromi intramurali), oppure prevalentemente sulla superficie esterna (fibromi sottosierosi) o, ancora, prevalentemente all’interno della cavità, al di sotto dell’endometrio, lo strato funzionale necessario per l’impianto dell’embrione e il suo sviluppo (fibromi sottomucosi). Il loro volume può variare da pochi mm a diversi cm. Secondo la Società Americana di Medicina della Riproduzione, a fronte della vasta popolazione portatrice di fibromi uterini, questi ultimi sarebbero direttamente unici responsabili di infertilità solo nel 3% dei casi [2]. Poiché la presenza di fibromi aumenta con l’età e le donne occidentali (e non solo) tendono a posticipare sempre più la ricerca di gravidanza, la presenza di questi tumori è di frequente riscontro in donne che si presentano con problemi di supposta infertilità. Nel corso degli anni sono state formulate varie ipotesi sul potenziale ruolo negativo dei fibromi uterini sulla fertilità e sulla gravidanza.

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Sono state postulate alterazioni del decorso delle tube nella loro parte più vicina all’utero, fino alla loro occlusione, alterazioni dell’anatomia cervicale, tali da interferire con la migrazione del seme dalla vagina alla cavità uterina, alterazioni della parete uterina tali da disturbare la normale contrattilità dell’organo (e quindi la migrazione del seme verso le tube e il successivo posizionamento dell’embrione proveniente dalle tube stesse) e infine alterazioni della vascolarizzazione endometriale con conseguente calo della capacità di “accogliere” e nutrire l’embrione, a fecondazione avvenuta.

In effetti, numerosi studi, basati sull’osservazione con ecografia pelvica transvaginale, o su isteroscopia, una metodica che permette di osservare con un sistema di fibre ottiche la cavità dell’utero, hanno dimostrato una correlazione tra presenza di fibromi e calo del successo riproduttivo, in particolare nel contesto clinico delle tecniche di fecondazione in vitro o “assistita” (FIVET). In questo caso è più facile studiare se esista un’interferenza dei fibromi, in quanto si possono confrontare i cicli di trattamento, e il loro risultato, tra donne che hanno fibromi e donne che sono prive di questa patologia.

Una raccolta di 22 studi pubblicata nel 2009 metteva in evidenza un calo delle gravidanze cliniche e un aumento dell’abortività spontanea nelle donne con fibromi rispetto a quelle prive di patologia [3]. In realtà, a un’analisi attenta, le condizioni sembrano molto diverse a seconda della localizzazione del(dei) fibroma(i).

Infatti un ampio corpo di letteratura ha dimostrato che i fibromi uterini sottosierosi (esterni, per intenderci), non hanno interferenza con l'impianto dell'embrione e la successiva gravidanza. D’altra parte è controversa l’ipotesi che i fibromi contenuti all'interno della parete uterina possano interferire con la fertilità [4]. Uno studio italiano, condotto con estremo rigore, ha dimostrato che i fibromi non hanno un impatto negativo sulla riuscita della fecondazione in vitro se al di sotto dei 5 cm di diametro medio e se non deformanti la cavità uterina (quella che è tappezzata dall'endometrio) [5]. Ne consegue che sia i fibromi al di fuori del profilo della parete uterina sia quelli all'interno della parete, ma non deformanti la cavità, e comunque al di sotto dei 5 cm in diametro, non andrebbero sottoposti a rimozione chirurgica, se l'indicazione unica fosse quella di aumentare la fertilità. Per quanto riguarda i fibromi all'interno della cavità uterina (sottomucosi), le evidenze attuali sono invece a favore di un intervento di rimozione chirurgica (intervento condotto per via isteroscopica, cioè attraverso la vagina e il collo dell’utero, e quindi poco invasivo e complicato), qualunque sia il diametro.

I fibromi sono tumori benigni sensibili agli ormoni sessuali. In particolare la loro crescita può essere favorita dagli estrogeni. Di fatto, in menopausa, quando non è più presente produzione di estrogeni da parte dell'ovaio, i fibromi si riducono notevolmente in dimensione, fino a scomparire. Ne consegue la preoccupazione che terapie che fanno aumentare gli estrogeni (come le tecniche di fecondazione assistita) o la gravidanza stessa, caratterizzata da un'imponente produzione di ormoni sessuali da parte della placenta, possano fa “crescere” questi tumori. Per quanto riguarda la stimolazione ovarica per fecondazione assistita, gli studi prodotti fino ad ora negano un impatto significativo sul volume dei fibromi (almeno fino a 5 cm di diametro), anche in presenza di terapie con livelli di estrogeni molto elevati [6]. Per quanto riguarda la gravidanza, nella quale i fibromi sono presenti fino al 25% dei casi, le evidenze depongono per un possibile effetto di crescita rapida del loro volume, limitato alle prime 12 settimane di gravidanza. Nelle settimane successive, al contrario, si assiste più spesso a una riduzione del volume, fino al termine di gestazione [7].

Oggetto di maggior attenzione è il potenziale effetto dei fibromi sull’andamento e l’esito della gravidanza, soprattutto nei casi nei quali il volume aumenti in maniera importante nel primo trimestre, casi che comunque non è possibile prevedere. Una recente casistica ha evidenziato aumento di presentazioni anomale del feto al parto, aumento di parti pretermine e di rottura prematura delle membrane, aumento di tagli cesarei e aumento di distacco di placenta nelle donne portatrici di fibromi uterini [8]. Per concludere, mentre la rimozione dei fibromi sottomucosi (quale che sia il diametro) è indicata per aumentare le chance di gravidanza, la decisione se intervenire chirurgicamente sui fibromi uterini intramurali e sottosierosi deve essere presa unicamente considerando gli aspetti ostetrici, caso per caso (posizione, dimensioni, storia della paziente).

Gianluca Gennarelli - Dipartimento di Discipline Chirurgiche, Presidio Ginecologico Ostetrico S. Anna, Torino

Bibliografia

  1. Cramer SF, Patel A. The frequency of uterine leiomyomas. Am J Clin Pathol 1990;94:435-8.
  2. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine in collaboration with Society of Reproductive Surgeons. Myomas and reproductive function. Fertil Steril 2008;90:S125-30.
  3. Pritts EA, Parker WH, Olive DL. Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence. Fertil Steril 2009;91:1215-23.
  4. Metwally M, Farquhar CM, Li TC. Is another meta-analysis on the effects of intramural fibroids on reproductive outcomes needed? Reprod Biomed Online 2011;23:2-14.
  5. Somigliana E, De Benedictis S, Vercellini P, et al. Fibroids not encroaching the endometrial cavity and IVF success rate: a prospective study. Hum Reprod 2011;26:834-9.
  6. Benaglia L, Somigliana E, de Benedictis S, et al. Hyperstimulation during IVF cycles does not modify dimensions of small subserosal and intramural leiomyomas. Fertil Steril 2011;95:2489-91.
  7. Benaglia L, Cardellicchio L, Filippi F, et al. The rapid growth of fibroids during early pregnancy. PLoS One 2014;9:e85933.
  8. Stout MJ, Odibo AO, Graseck AS, et al. Leiomyomas at routine second-trimester ultrasound examination and adverse obstetric outcomes. Obstet Gynecol 2010;116:1056-63.

 

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