Fecondazione eterologa: tutto ciò che sappiamo ad oggi

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Fecondazione eterologa: tutto ciò che sappiamo ad oggi

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


La fecondazione in vitro con gameti di donatori (fecondazione eterologa) è una strategia comunemente utilizzata per trattare quelle coppie incapaci di concepire con i propri ovociti e/o spermatozoi. Quando entrambi i partner sono infertili spesso si predilige l’utilizzo della donazione di embrioni. L’uso della fecondazione eterologa con donazione di ovociti nel trattamento dell’infertilità è diventato sempre più comune negli ultimi anni. Le principali ragioni che inducono una coppia a utilizzare l’ovodonazione sono molteplici e includono tutte quelle cause che non consentono più alle donne una gravidanza con gameti propri: ridotta riserva ovarica, insufficienza ovarica primaria o prematura, assenza permanente di ovulazione per cause iatrogene (interventi chirurgici), prevenzione delle malattie genetiche nella prole e più in generale il declino della fertilità correlato all’età. Non da meno infatti sono le cause sociali come una maggiore aspettativa di vita, il ruolo mutevole della donna nella società, l’assenza di politiche familiari di sostegno e una generale incertezza economica. [1]. Dunque, la donazione di ovociti è considerata una tecnica straordinaria che viene utilizzata per gestire e risolvere forme irreversibili di infertilità femminile.

Nel 2014, la Corte Costituzionale (n. 162/2014) in Italia ha cambiato il proprio scenario legislativo (Legge 40/2004) affermando che la limitazione dell’accesso alla donazione di gameti per le tecniche di fecondazione assistita era incostituzionale. Ad oggi, l’uso di gameti di donatori in Italia è attualmente legale per tutti coloro che non possono fare affidamento ai propri gameti e che siano eterosessuali, sposati o conviventi di sesso diverso, maggiorenni, in età potenzialmente fertile ed entrambi viventi. Sebbene sia consentita sia la donazione di ovociti che quella di spermatozoi, la prima predomina in Italia secondo gli ultimi dati raccolti: il 76% dei cicli di fecondazione in vitro con gameti donati è stato eseguito con ovociti donati, il 19% con seme donato e il 5% con entrambi (www.iss.it/pma). Anche la nostra breve esperienza all’Ospedale San Raffaele di Milano si allinea ai dati dell’Istituto Superiore di Sanità riportando solo un 10% di cicli con donazione di seme rispetto a un 90% di cicli di eterologa da ovociti donati.

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In Paesi come l’Italia, la donazione di ovociti freschi è teoricamente possibile, ma praticamente impossibile per mancanza di donatori. La legge italiana, infatti, non consente un rimborso alle giovani donne che possono donare volontariamente i propri ovociti. Tuttavia, l’elevata affidabilità della crioconservazione degli ovociti eseguita tramite la tecnica di vitrificazione consente la creazione di banche criogeniche dove stoccare le uova. Questo permette di migliorare le strategie di gestione alla base dei programmi di donazione superando i limiti imposti dagli ovociti freschi [2]. I trattamenti di donazione transfrontaliera di ovociti vengono effettuati utilizzando due strategie. Il primo approccio si basa sull’esportazione degli spermatozoi crioconservati da un centro di PMA italiano, spediti e poi utilizzati in un centro di PMA straniero per inseminare ovociti freschi donati e produrre embrioni che vengono poi vitrificati, rispediti al centro di PMA italiano e trasferiti alla paziente ricevente opportunamente preparata [3] Il secondo e più diffuso approccio prevede l’importazione di ovociti vitrificati donati, che vengono poi scongelati per essere sottoposti a ICSI con seme fresco ottenuto dal partner maschile. Questo è poi seguito dal trasferimento di embrioni e dalla crioconservazione di embrioni vitali soprannumerari. Prove recenti hanno però messo in dubbio l’efficacia complessiva di quest’ultimo approccio, suggerendo che il danno determinato dalla vitrificazione e dallo scongelamento degli ovociti potrebbe ridurre il numero di ovociti disponibili per l’inseminazione e quindi ridurre il tasso di gravidanze e nati vivi ottenibile per ciclo [4]. Tuttavia gli ovociti in metafase II vitrificati (MII) possono funzionare in modo simile a quelli freschi ed essere trasportati in modo efficiente tra i Centri di fecondazione in vitro, a condizione che siano adottate misure precauzionali adeguate per evitare shock fisici e termici durante il trasporto e per preservare la vitalità e la competenza intrinseca degli ovociti [5-7].

Dalle ultime pubblicazioni si è visto che per ottimizzare l’efficacia di un ciclo di fecondazione eterologa da ovodonazione è necessario che la coppia riceva almeno 8 ovociti così da ottenere un più alto tasso di sopravvivenza a scongelamento e di conseguenza una maggiore garanzia di trasferimento a blastocisti. Dunque, l’assegnazione di almeno 8 ovociti vitrificati per coppia è associata a un elevato tasso cumulativo di nati vivi per ciclo, nonché all’utilizzo della strategia di trasferimento singolo di blastocisti per ridurre al minimo il rischio di gravidanze multiple [8].

I Centri italiani di fecondazione in vitro hanno stabilito diverse collaborazioni con criobanche estere di ovociti e spermatozoi al fine di soddisfare l’enorme richiesta di trattamenti di donazione di ovociti negli ultimi anni. Secondo l’ultimo rapporto del registro FIVET italiano, il numero di coppie che hanno avuto accesso a cure con gameti donati è passato da 133 nel 2014 a 2838 nel 2017 (www.iss.it/pma). Per l’approvvigionamento dei gameti i Centri di Procreazione Medicalmente Assistita si affidano ad altri Centri di PMA che si impegnano a garantire la fornitura di questi e a rispettare specifici standard di qualità e sicurezza sulla base di accordi stabiliti. Nel caso degli ovociti, i Centri di PMA accettano esclusivamente materiale biologico di donatrici di cui il medesimo Centro avrà preventivamente valutato l’idoneità in base alle seguenti caratteristiche:

  • età compresa tra i 20 e i 35 anni;
  • buono stato di salute generale;
  • nessuna storia di alcolismo, tossicodipendenza o lavori che espongano a radiazioni o a sostanze chimiche;
  • assenza di anomalie genetiche note all’interno della famiglia;
  • informazioni circa lo stato di salute di entrambi i genitori biologici (non deve essere adottata, né concepita a sua volta da donatore di gameti, né figlia di padre/madre non noto);
  • la donatrice deve essere in grado di intendere e di volere, in buone condizioni di salute psicofisica e non presentare nell’anamnesi elementi che indirizzino verso malattie ereditarie e familiari.

Le donatrici sono donne che in modo spontaneo e altruistico decidono di donare i propri gameti. Sono donne che si stanno sottoponendo a un trattamento di fecondazione assistita a loro volta o che hanno congelato gameti in passato e non volendo utilizzarli decidono di donarli. La scelta della donatrice è a carico del Centro donante e deve essere effettuata cercando di rispettare la compatibilità con la coppia che si sottopone al trattamento in termini di caratteristiche fenotipiche: razza, colore degli occhi, colore dei capelli, altezza; e caratteristiche biologiche: gruppo sanguigno. Non è possibile per i pazienti scegliere particolari caratteristiche fenotipiche del donatore, al fine di evitare illegittime selezioni eugenetiche. I dati clinici del donatore potranno essere resi noti al personale sanitario solo in casi straordinari, per eventuali problemi medici della prole, ma in nessun caso alla coppia ricevente. Di conseguenza non è consentito impiegare ovociti di un familiare (ad es. sorella) o di una donatrice nota alla ricevente (ad es. amica). Le cellule riproduttive di una medesima donatrice non potranno determinare più di 10 nascite. Tale limite può essere derogato nei casi in cui una coppia, che abbia già avuto un figlio tramite eterologa, intenda sottoporsi nuovamente a tale pratica utilizzando le cellule della medesima donatrice.

Sia nel caso dell’ovodonazione sia dell’eterologa maschile è previsto un percorso diagnostico preliminare per valutare l’accessibilità della coppia al trattamento, che prevede: screening sierologico, verifica dello stato generale di salute di entrambi i partner, verifica di tutte quelle condizioni incompatibili con la somministrazione di una terapia ormonale per la donna, valutazione psicologica (Conferenza Regioni e Province Autonome 2014). La paziente verrà sottoposta esclusivamente a una preparazione endometriale se si tratterà di un ciclo da ovodonazione, diversamente, se sarà un’eterologa da seme donato la paziente, avrà una stimolazione ovarica per poi effettuare il prelievo ovocitario. Dopo aver eseguito il trasferimento embrionale solitamente allo stadio di blastocisti (5° giornata di coltura embrionale) si procederà al congelamento di tutti quegli embrioni soprannumerari che potranno essere trasferiti in utero durante i successivi tentativi.

Nonostante la buona qualità degli ovociti impiegati contribuisca a minimizzare le problematiche embrionali, soprattutto di tipo genetico, è importante segnalare che le gravidanze ottenute con l’ovodonazione necessitano, come tutte le altre, di un percorso completo di diagnosi prenatale per la verifica delle condizioni di salute del nascituro. L’efficacia di questa tecnica, sulla base dei risultati ottenuti nell’anno 2017 e riportati sul Registro Nazionale, è pari al 35,6% di gravidanze su trasferimenti. Essendo aumentata la richiesta, sono aumentate anche le sfide cliniche che devono essere affrontare nella pratica quotidiana.

Inizialmente coloro che necessitavano di ovodonazione erano donne con condizioni patologiche irreversibili, oggi un numero crescente di riceventi è in premenopausa o addirittura in menopausa. I successi riportati di gravidanze di ovociti da donatore a carico delle donne con più di 50 anni suggeriscono che con il corretto innesco ormonale qualsiasi donna con un utero può raggiungere una gravidanza. Tuttavia, è noto che il rischio di complicanze legate alla gravidanza aumenta con l’età materna. Questo rischio è aggravato dall’aumentata possibilità di incorrere in disturbi ipertensivi determinati dalle gravidanze da ovodonazione. È stato riscontrato che le riceventi di età superiore ai 50 anni hanno tassi più elevati di diabete gestazionale, taglio cesareo e ipertensione gestazionale. L’effetto sui bambini nati da madri in età riproduttiva avanzata concepiti tramite donazione di ovociti non è ancora stato ben definito. Inoltre, le preoccupazioni relative alla longevità e alla capacità di crescere un bambino fino all’età adulta sono al centro del dibattito sull’età. Pertanto, su suggerimento delle Società Scientifiche, si sconsiglia la pratica eterologa su donne di età >50 anni per l’alta incidenza di complicanze ostetriche. Per la donazione di gameti maschili è comunque rilevante allo stesso modo l’età del partner, con le stesse limitazioni.

In generale, la donazione di ovociti ha notevolmente migliorato la nostra capacità di trattare l’infertilità. Non solo ha consentito risultati positivi in donne che altrimenti sarebbero state sterili, ma è diventato anche uno strumento importante per studiare vari aspetti della riproduzione umana.

Bibliografia

  1. Mills M, Rindfuss RR, McDonald P, te Velde E; ESHRE Reproduction and Society Task Force. Why do people postpone parenthood? Reasons and social policy incentives. Hum Reprod Update 2011 Nov-Dec;17(6):848-60.
  2. Rienzi L, Gracia C, Maggiulli R, et al. Oocyte, embryo and blastocyst cryopreservation in ART: systematic review and meta-analysis comparing slow-freezing versus vitrification to produce evidence for the development of global guidance. Hum Reprod Update 2017 Mar 1;23(2):139-55.
  3. La Marca A, Dal Canto M, Buccheri M, et al. A novel transnational fresh oocyte donation (TOD) program based on transport of frozen sperm and embryos. Hum Reprod 2019 Feb 1;34(2):285-290.
  4. Kushnir VA, Darmon SK, Barad DH, Gleicher N. New national outcome data on fresh versus cryopreserved donor oocytes. J Ovarian Res 2018 Jan 5;11(1):2.
  5. Rienzi L, Romano S, Albricci L, et al. Embryo development of fresh ‘versus’ vitrified metaphase II oocytes after ICSI: a prospective randomized sibling-oocyte study. Hum Reprod 2010 Jan;25(1):66-73.
  6. Cobo A, Garcia-Velasco JA, Coello A, et al. Oocyte vitrification as an efficient option for elective fertility preservation. Fertil Steril 2016;105:755-64 e758.
  7. Alikani M, Parmegiani L. Human reproductive cell cryopreservation, storage, handling, and transport: risks and risk management. Semin Reprod Med 2018;36:265-72.
  8. Rienzi L, Cimadomo D, Maggiulli R, et al. Definition of a clinical strategy to enhance the efficacy, efficiency and safety of egg donation cycles with imported vitrified oocytes. Hum Reprod 2020 Apr 28;35(4):785-95.
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