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Fecondazione eterologa e donazione di ovociti: stato dell’arte

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Fecondazione eterologa e donazione di ovociti: stato dell’arte

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


Quando parliamo di fecondazione eterologa, ci riferiamo a trattamenti di fecondazione assistita con donazione di gameti maschili e/o femminili. In Italia nuovi orizzonti si sono aperti a partire dalla sentenza della Corte costituzionale n. 162 dell’aprile 2014, che di fatto annulla il divieto della Legge 40 del 2004, ritenendo pertanto “illegittimo il divieto del ricorso a tecniche di procreazione medicalmente assistita di tipo eterologo, qualora venga diagnosticata una patologia che sia causa di sterilità o infertilità assolute e irreversibili”; quindi relativo alla possibilità di ottenere embrioni provenienti da gameti esterni alla coppia, cioè donati.

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Con tale revisione di legge, dopo diversi anni, i Centri hanno riorganizzato l’attività relativa alla fecondazione eterologa, con un ostacolo importante e ingombrante rappresentato dall’assoluto divieto di “commercializzazione dei gameti” e quindi l’impossibilità di reperire donatori cui venisse in ogni modo corrisposto un compenso monetario o altrimenti strutturato, a differenza di quanto avviene in altri Paesi europei o extra UE. La difficoltà nel reperire donazioni “gratuite, volontarie e altruiste” ha posto gli operatori davanti a un cammino che prevede poche soluzioni che spesso risultano poco efficaci.

In riferimento alla donazione di ovociti, in particolare, il percorso apparve subito molto difficoltoso. Il primo caso pubblicato relativo a una gravidanza ottenuta attraverso la donazione di ovociti è del 1983 [1], momento da cui è iniziato un lungo cammino che per 30 anni circa si è avvalso della donazione di ovociti a fresco, che prevede la preparazione di una donatrice con caratteristiche corrispondenti a quelle della coppia ricevente (cosiddetto matching), con studio di caratteristiche fisiche e gruppo sanguigno comprensivo di fattore Rh. La stimolazione ovarica controllata della donatrice è finalizzata alla donazione in forma sincronizzata alla preparazione dell’utero e in particolare dell’endometrio della ricevente; pertanto una volta raccolti gli ovociti, gli stessi vengono inseminati con il seme del partner della coppia ricevente, cosicché, una volta ottenuti gli embrioni, si procederà al trasferimento degli stessi (in genere uno o due) nell’utero della ricevente previamente preparato.

Le norme e gli aspetti legali relativi a ogni Paese, come pure l’introduzione di nuove tecnologie, hanno avuto il potere di cambiare il tipico iter di trattamento sopra descritto, purtroppo non sempre con vantaggi in termini di efficienza ed efficacia.

L’introduzione nella pratica di laboratorio delle tecniche di crioconservazione ovocitaria ed embrionaria, pratica ritenuta sperimentale sino al 2013 dall’ASRM (America Society of Reproductive Medicine), con l’ausilio della ”vitrificazione”, consentono di poter percorrere la via della donazione ovocitaria non solo con l’ausilio del “ciclo a fresco” che fino a poco tempo fa, e peraltro in varie realtà ancora oggi, obbliga la coppia a viaggiare verso un centro estero, dove viene finalizzato l’embryo transfer da embrioni ottenuti con ovociti raccolti “freschi” dopo prelievo ovocitario della donatrice, ma anche attraverso l’acquisizione di ovociti stoccati presso banche di gameti e/o embrioni congelati successivamente a un ciclo di FIV/ICSI laddove gli ovociti provengono sempre da una donatrice previamente selezionata.

Le criticità che emergono operando con questo tipo di procedure non sono di poco conto al fine dei risultati che ne conseguono. Consideriamo ad oggi come golden standard il ciclo a fresco, con seme del partner, che prevede una donazione completa e dedicata con un numero di ovociti maturi maggiore o uguale a 8, con il quale è statisticamente probabile ottenere un numero di ovociti fertilizzati tale da poter trasferire a fresco ed eventualmente congelare altri embrioni o blastocisti per un eventuale successivo e/o successivi tentativi. In questo caso, i Centri meglio attrezzati e con maggiore esperienza dichiarano percentuali “cumulative” di successo, legate ai multipli tentativi (fresco+congelato), che permettono di ottenere gravidanze evolutive nel 73,2% dei casi (registro nazionale spagnolo del 2016 SEF [Sociedad Espanola de Fertilidad]).

È altrettanto vero che nello studio dell’efficacia di un trattamento subentra una serie di fattori che influenzano senza dubbio il risultato finale, in questo caso ad esempio come viene impostato il trattamento stesso, le caratteristiche della paziente (età, fattori di comorbilità ecc.), trattamenti effettuati in precedenza, rispetto del piano terapeutico di trattamento, capacità ed esperienza del clinico ecc.

In ogni caso questa stessa tipologia di trattamento, se paragonata alla scelta, a volte obbligata, di eseguire una fecondazione con donazione di ovociti avvalendosi del congelato ad oggi offre migliori risultati. Tutto ciò è dovuto a una serie di ulteriori complicazioni con l’utilizzo del congelato, che sono legate non solo alla pratica clinica e di laboratorio, ma anche a problemi di tipo economico-finanziario e/o logistico.

L’acquisizione di ovociti congelati da parte del laboratorio ricevente ha stabilito come numero di riferimento 4-6 ovociti, che sottoposti a scongelamento risultano dare minori chance in termini di numero di tentativi effettuabili e di qualità embrionaria, rispetto al fresco, oltre a problematiche legate all’intervento di operatori differenti (laboratorio di origine e di destinazione), come pure problematiche legate al trasporto degli stessi (grandi distanze a mezzo aereo e/o terrestre con ulteriore incremento dei costi e dello "stress” cui viene sottoposto il materiale biologico). Ne risulta che in riferimento ai dati pubblicati dall'ISS (Istituto Superiore di Sanità), relativi al registro PMA del 2016, in Italia l’attività relativa ai cicli di II e III livello con ovociti donati (fresco+congelato) segnala un 30,4% di gravidanze, il 31,8% con embrioni congelati.

Poche pubblicazioni scientifiche in verità osservano risultati simili in termini di gravidanze quando vengono utilizzati ovociti a fresco rispetto al congelato considerando peròcheil trattamento viene eseguito integralmente nello stessa unità clinica e di laboratorio [2],

I costi che la coppia si trova ad affrontare riferiti a Centri privati, che sono la maggioranza, e relativi ai trattamenti sopracitati sono grosso modo equivalenti quando si tratta di donazione a fresco, ricezione di 4-6 ovociti congelati e/o ricezione di 1/2 embrioni o blastocisti.

Emergono pertanto alcune considerazioni doverose. I trattamenti relativi a fecondazione eterologa in Italia, così come effettuati oggi, sono carenti in termini di efficacia, dato evidente in relazione alle percentuali di successo. Il vantaggio per la coppia è relativo alla mobilità e alla presa in carico del trattamento da parte del Centro di riferimento e/o clinico di fiducia.

Un programma di donazione su territorio nazionale dovrebbe rivolgersi alla possibilità di raccolta a fresco (incentivi economici per le donazioni?); considerare la possibilità di operare con il congelato in ottemperanza di una rivisitazione critica di tutti i passaggi legati alla filiera del procedimento (congelamento, trasporto, scongelamento e iter terapeutico) offrendo un numero superiore di ovociti e/o embrioni al fine di implementare il tasso cumulativo di successo.

Dott. Antonio Monaco - Promea, Torino

Bibliografia

1. Trounson A, Leeton J, Besanko M, et al. Pregnancy established in an infertile patient after transfer of a donated embryo fertilised in vitro. Br Med J (Clin Res Ed) 1983;286(6368):835-8.

2. Cobo A, Remohí J, Chang CC, Nagy ZP. Oocyte cryopreservation for donor egg banking. Reprod Biomed Online 2011;23(3):341-6.