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Fattori predittivi per un’insufficiente risposta ovarica: una certezza?

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Fattori predittivi per un’insufficiente risposta ovarica: una certezza?

L’identificazione delle pazienti “poor responders” prima di iniziare il trattamento per l’IVF (in vitro fertilisation, fecondazione in vitro) permetterebbe di ottimizzare il protocollo di stimolazione e di informare preventivamente le pazienti delle loro scarse probabilità di ottenere una gravidanza.

Per accertare correttamente lo status di “poor responders” di una paziente, dovremmo essere in grado di utilizzare dei rilievi clinici affidabili e specifici. Poiché una ridotta riserva ovarica sembra essere uno dei fattori causali più importanti di un’insufficiente risposta alla terapia di stimolazione, la valutazione della riserva ovarica della singola paziente permetterà di individuare le pazienti dalle quali ci si può aspettare una insufficiente risposta ovarica.

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Età anagrafica

Importanti studi osservazionali hanno dimostrato che l’età, di per sé, è un fattore che influenza negativamente il tasso di gravidanza [1-3]. La diminuzione del tasso di gravidanza correlate con l’età è dovuto in parte ad una minore risposta alla stimolazione, che si traduce in minor numero di ovociti recuperati ed un maggior tasso di cancellazione dei cicli di stimolazione rispetto alle pazienti più giovani [1]. Dal momento che un’insufficiente risposta è più frequente nelle pazienti più anziane, l’età può essere un buon fattore di valutazione della possibile risposta ovarica, tanto più che si tratta di una informazione facilmente ottenibile. Comunque, come già affermato in precedenza, è plausibile ritenere che l’inizio del declino della funzione ovarica abbia un range di variabilità molto ampio, così come si osserva per l’età d’insorgenza della menopausa all’incirca 10 anni dopo. Questo fa dell’età anagrafica un fattore predittivo poco affidabile per valutare, nella singola paziente, la riserva ovarica e quindi la sua risposta in un ciclo di terapia per IVF. La sola informazione (ricavata dall’anamnesi familiare della paziente) che può dare indicazioni riguardo al processo d’invecchiamento dell’ovaio riguarda l’età d’insorgenza della menopausa nella madre, o in una sorella maggiore. Infatti, gli studi condotti su sorelle, gemelle omozigoti e su generazioni successive di donne della stessa famiglia testimoniano una notevole importanza dell’ereditarietà genetica sull’età d’insorgenza della menopausa [4-6]. Quindi, quando una paziente riferisce un’insorgenza precoce della menopausa nella madre o in una sorella, deve essere resa informata che ha un rischio più elevato di diminuita riserva ovarica. La presenza di un normale ciclo mestruale, d’altra parte, non è da considerarsi un indicatore di conservata riserva ovarica, essendo le irregolarità mestruali un sintomo piuttosto tardivo della riduzione della riserva ovarica.

FSH

Nel 1988 fu dimostrata per la prima volta la correlazione tra i livelli basali di FSH (follicle stimulating hormone, ormone follicolo stimolante) e la risposta ovarica alla stimolazione con gonadotropine durante un ciclo di terapia per IVF [7]. I molti studi che si sono susseguiti hanno confermato che i livelli basali di FSH sono altamente efficaci per prevedere la risposta ovarica [8,9]. Il dosaggio dell’FSH basale è una procedura semplice e poco costosa, che è possibile eseguire di routine. Queste caratteristiche fanno del dosaggio dell’FSH basale il marker più utilizzato per valutare la riserva ovarica. La maggior parte degli studi ha utilizzato un cut off tra le 10 e le 20 UI/l per definire la presenza di valori elevati di FSH [10]. Si consiglia, comunque, di stabilire un cut off che tenga conto del tipo di dosaggio utilizzato nel centro di riferimento [11]. I livelli di FSH possono variare da ciclo a ciclo, specialmente nelle pazienti con valori di FSH elevati [12]. Comunque, una volta che sia stato evidenziato un valore di FSH basale elevato, la paziente è ad alto rischio per ridotta riserva ovarica, quali che siano i suoi dosaggi successivi. Purtroppo, la maggior parte delle pazienti “poor responders” ha valori di FSH basale nella norma, sebbene abbiano già una ridotta riserva ovarica. Questo può essere dovuto alla presenza di falsi negativi, e/o alla variabilità interciclo dei livelli di FSH basali. A conferma di ciò, è stato dimostrato che il riscontro, in due diversi cicli, di elevati valori di FSH è più sensibile per far diagnosi di insufficiente risposta ovarica [13-14]. L’importanza clinica di questo dosaggio è così limitata dal fatto che un numero abbastanza nutrito di pazienti non sono identificate come possibili “poor responders”. Inoltre, alcuni lavori sembrano dimostrare che livelli di FSH basali alti sono un segno relativamente tardivo di ridotta riserva ovarica, se consideriamo che i livelli di FSH aumentano in alcune pazienti pochi mesi prima della comparsa delle irregolarità mestruali [14-15].

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