Il fattore tubarico come causa di infertilità

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Il fattore tubarico come causa di infertilità

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


Le tube di Falloppio (o salpingi) sono due strutture a forma di tromba che nascono dalla cavità uterina e si aprono all’altezza delle ovaie. Dopo l’ovulazione le tube catturano la cellula uovo la quale può venire eventualmente fecondata nella parte più alta della tuba, vicina alle ovaie. Per fecondarla gli spermatozoi attraversano la vagina, il collo dell’utero, la cavità uterina e la salpinge fino praticamente alla fine della tuba. Dopo la fertilizzazione, l’embrione (ovocita già fecondato) inizia le prime divisioni cellulari e si sposta attraverso la tuba verso l’utero dove si annida dando origine alla gravidanza.

Il funzionamento della tuba di Falloppio è molto complesso e dipende dall’integrità delle seguenti condizioni anatomico-funzionali [1]:

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  • padiglione adeguatamente aperto;
  • organo libero da aderenze;
  • integrità dello strato muscolare;
  • pervietà del lume tubarico;
  • integrità della mucosa e delle cellule ciliate;

Le funzioni della tuba sono molteplici: trasporto e nutrimento dei gameti, captazione dell’ovocita, mantenimento di un ambiente adatto alla fecondazione, trasporto e nutrimento dello zigote [2].

Il fattore tubarico è una delle principali cause femminili di infertilità rappresentandone circa il 16-40%: l’anomalia tubarica può essere sia di tipo morfologico sia di tipo funzionale [3].

L’eziopatogenesi del danno tubarico riconosce cause diverse, tra le principali possiamo annoverare:

  • endometriosi;
  • malattia infiammatoria pelvica (pelvic inflammatory disease, PID) acuta o cronica, su base infettiva;
  • causa iatrogena: tutti gli interventi chirurgici all’interno della cavità addominale favoriscono la comparsa di aderenze pelvi-peritoneali, con un rischio minore per gli interventi eseguiti in laparoscopia e in assenza di urgenza;
  • malformazioni congenite: diverticoli congeniti, tube accessorie, assenza di segmenti tubarici, patologia delle ciglia immobili.

Le cause più frequenti di danno tubarico sono senz’altro le infezioni pelviche e in particolar modo la salpingite acuta. La localizzazione tubarica è infatti la sede più frequentemente interessata in caso di PID. Con il termine di “malattia infiammatoria pelvica” o PID si intende un’infezione batterica a carico degli organi genitali femminili e delle strutture a essi adiacenti. Molto più rare sono invece le infezioni causate da un focolaio extra-genitale che raggiungono gli organi dell’apparato genitale femminile per via linfatica. Nello specifico, l’infezione può interessare: tube di Falloppio (sedi più colpite), utero, ovaie o peritoneo pelvico. Se non diagnosticata e trattata per tempo la PID può risultare molto pericolosa arrivando a compromettere la fertilità femminile e la salute in generale della donna. I microrganismi più frequentemente coinvolti e più pericolosi sono Chlamydia trachomatis, agente eziologico della clamidia, e Neisseria gonorrhoeae, agente eziologico della gonorrea [4]. Secondo l’OMS un adolescente su 20 presenta un’infezione batterica acquisita per via sessuale e l’età in cui tali infezioni si presentano sta diventando sempre più bassa [5]. Considerato il decorso spesso asintomatico o il quadro clinico aspecifico di molte di queste infezioni, la strategia migliore da adottare è la prevenzione attraverso l’informazione e l’educazione a comportamenti sessuali responsabili: è molto importante utilizzare il preservativo durante i rapporti sessuali, in particolare durante quelli occasionali [3]. Per quanto riguarda la patogenesi, l’infezione da Chlamydia trachomatis risale attraverso l’utero fino alle tube, dove va a causare un danno alle cellule ciliate tubariche e importanti aderenze pelviche. Le infezioni dell’alto tratto genitale possono provocare danni irreversibili alle tube, fino all’occlusione del tratto prossimale o distale e alla formazione di un’idrosalpinge (dilatazione della tuba a causa di un’occlusione distale). Questo danno può riguardare entrambe le tube ed essere quindi causa della “sterilità tubarica bilaterale”. Il rischio di avere una causa tubarica di infertilità dopo un processo infiammatorio pelvico si aggira intorno al 10-12%, rischio che aumenta al ripetersi degli episodi infettivi tubarici [6].

Sfortunatamente, i sintomi della malattia infiammatoria pelvica si manifestano solo raramenteo comunque spesso in fasi avanzate. Nella maggior parte dei casi, infatti, la PID è asintomatica. Quando presente, il sintomo più comune della malattia infiammatoria pelvica è il dolore al basso ventre, che può essere accompagnato da sanguinamenti vaginali anomali, leucorrea, minzione dolorosa, dolore durante i rapporti sessuali e febbre. È fondamentale una precoce diagnosi e l’inizio di un trattamento adeguato allo scopo di preservare la fertilità della donna. L’infezione da Chlamydia trachomatis non solo riduce la probabilità di gravidanza fisiologica e del suo normale esito, ma aumenta anche il rischio di gravidanze ectopiche in donne con storia di infertilità tubarica documentata [7]. Questo accade a causa della formazione di tessuto cicatriziale all’interno delle tube di Falloppio, che impedisce all’ovulo fecondato di raggiungere l’utero durante il concepimento e lo costringe a impiantarsi all’interno delle tube stesse. Il rischio di incorrere in questa complicanza è tanto maggiore quante più volte si ripete l’infezione.

Anamnesi ed esame clinico

Un’accurata indagine anamnestica della coppia è sempre il primo step da affrontare. In questo ambito i dati che possono far pensare a un coinvolgimento tubarico sono sostanzialmente rappresentati da una storia pregressa di infezioni genitali, malattie sessualmente trasmesse o cistiti ricorrenti, un intervento di appendicectomia eseguito in urgenza nel contesto di un quadro di peritonite piuttosto che interventi di chirurgia pelvica, o ancora una precedente gravidanza o aborto complicati da infezioni quali endometriti. Un’anamnesi positiva per una storia di endometriosi pelvica è un altro dato estremamente rilevante come anche il dato anamnestico di malattia infiammatoria pelvica acuta o cronica. Discorso a parte andrebbe invece fatto sull’utilizzo pregresso di IUD (Intrauterine Device): non vi sono prove di buona qualità a sostegno di un aumento di rischio di malattia infiammatoria pelvica nelle utilizzatrici di IUD. Uno dei principali ostacoli alla diffusione dello IUD tra le giovani donne, in particolare tra le nullipare, è proprio il timore della compromissione della fertilità futura correlato a un ipotetico aumento di rischio di sviluppare infezioni pelviche: questo timore non è supportato da valide prove scientifiche [8].

Per quanto riguarda l’esame clinico è molto difficile evidenziare segni di compromissione tubarica di vecchia data. In una situazione di acuzie si potrà andare a ricercare una dolorabilità annessiale alla visita ginecologica bimanuale piuttosto che una leucorrea vaginale. Si possono inoltre ricercare segni clinici di endometriosi ovarica o del setto retto-vaginale. Il riconoscimento della concomitante presenza di un’eventuale idrosalpinge prima di intraprendere un programma IVF/ICSI (In-Vitro Fertilization/Intracytoplasmatic Sperm Injection) rimane ancora oggi una tappa diagnostica preliminare importante. Numerosi studi associano infatti la presenza di idrosalpinge a un minore tasso di successo (sia come probabilità di impianto embrionario sia di gravidanza evolutiva) e all’aumento del tasso di abortività nei cicli di procreazione medicalmente assistita (PMA). Ciò è probabilmente dovuto a una combinazione di fattori meccanici e chimici che vanno ad alterare la recettività endometriale. Pertanto l’intervento di salpingectomia (preferibilmente per via laparoscopica) eseguita prima della IVF sembra migliorare l’outcome riproduttivo ristabilendo le condizioni favorevoli all’impianto embrionario ed è al momento la linea guida di riferimento [9,12].

Diagnosi strumentale

L’isterosalpingografia è la tecnica più usata per la valutazione dell’infertilità. È considerata la tecnica gold standard per ottenere informazioni sulle tube, sulle loro affezioni e la loro morfologia.

L’ecografia è un esame che non permette la visualizzazione delle tube: solo in presenza di un’idrosalpinge sarà possibile vederla con un’ecografia. Questo fattore è molto importante per le implicazioni cliniche in un eventuale percorso di Fecondazione In Vitro (FIVET).

È ormai da parecchi anni che è stata introdotta invece l’isterosonosalpingografia (HyCoSy), allo scopo di ridurre l’esposizione alle radiazioni e fornire un’alternativa meno dolorosa all’isterosalpingografia tradizionale [10].

Da qualche anno è stata introdotta invece una nuova tecnica, l’isterosalpingo-Foam-sonografia (HyFoSy): questo esame consiste nell’effettuare un’ecografia per via transvaginale dopo aver posizionato un piccolo catetere nel collo uterino. Viene quindi lentamente iniettata, attraverso il catetere, una modesta quantità di gel sterile iperecogeno a base di cellulosa. Dapprima il gel dilata la cavità uterina e successivamente, passando attraverso le salpingi, ne permette una immediata visualizzazione. Rispetto alla isterosonosalpingografia tradizionale (HyCoSy), questa metodica innovativa ha un duplice vantaggio: da un lato un maggiore comfort per la paziente, dall’altro una maggiore velocità nell’esecuzione.

Allo stato attuale la laparoscopia associata alla video-salpingoscopia appare la tecnica più accurata per la valutazione delle salpingi: l’esplorazione della cavità addominale fornisce innanzitutto informazioni su eventuali patologie degli organi pelvici e sulla presenza di aderenze, mentre attraverso l’esecuzione contestuale di una video-salpingoscopia si può introdurre l’ottica nel padiglione tubarico e nell’ampolla di ciascuna tuba per esplorare la mucosa tubarica bilateralmente. È possibile così di valutare con un’ottima sensibilità lo stato della mucosa del padiglione, la presenza di aderenze al suo interno e la pervietà tubarica. La necessità del ricovero ospedaliero e dell’anestesia generale ne fanno però una tecnica dagli alti costi e non sempre ben accettata dalle pazienti [11].

Un’alternativa all’approccio laparoscopico è rappresentata dall’idrolaparoscopia, esame che consente una valutazione endoscopica della cavità pelvica mediante un approccio transvaginale passando attraverso il fornice vaginale posteriore e sotto continua perfusione di soluzione salina isotonica. Viene solitamente utilizzata in combinazione con l’isteroscopia diagnostica e la salpingocromoscopia (che si realizza mediante l’iniezione intrauterina di blu di metilene tramite un catetere intrauterino: Il passaggio del blu dall’utero nella cavità addominale tramite le tube ci dice se queste ultime sono occluse o pervie). In alcuni casi è anche possibile associare una video-salpingoscopia, con la diretta visualizzazione quindi dell’epitelio tubarico ma tramite un accesso vaginale e non addominale, evitando così il ricovero ospedaliero.

Trattamento

La restaurazione della fertilità naturale attraverso la chirurgia è estremamente complessa e sfortunatamente le possibilità di risolvere il problema sono molto limitate. Per questo motivo il percorso di PMA è il trattamento raccomandato per la maggior parte delle pazienti: permette di recuperare l’ovocita mediante un prelievo per via transvaginale e di fecondarlo in laboratorio (FIVET) evitando il problema delle tube e trasferendo direttamente in utero per via transcervicale l’eventuale embrione ottenuto.

La fertilizzazione in vitro quando utilizzata come trattamento dei casi di sterilità su base tubarica ha un tasso di successo eccellente, per cui l’ostruzione delle tube o l’assenza delle tube dopo l’asportazione chirurgica (salpingectomia) non rappresentano un vero ostacolo nell’ottenimento di una gravidanza.

Come detto, la presenza di un’idrosalpinge può compromettere la buona riuscita delle terapie di PMA e se la salpingectomia è nota per essere la terapia abitualmente messa in atto bisogna ricordare che possono venire proposte alternative terapeutiche quali la salpingostomia e l’Essure® [12]. La salpingostomia (ovvero l’intervento di chirurgia ricostruttiva della salpinge) è un’alternativa che viene presa in considerazione nelle donne che desiderano un concepimento per via naturale: si deve però sottolineare che è un intervento complesso e che è riportato in letteratura un tasso di gravidanza ectopica del 10% e questo è il motivo per cui è attualmente poco praticata. L’occlusione prossimale della tuba mediante Essure® è stata presa in considerazione soprattutto nei casi di severa distorsione dell’anatomia pelvica o in presenza di un quadro aderenziale grave, condizioni che renderebbero l’approccio chirurgico per via addominale particolarmente rischioso. Il dispositivo Essure® è un dispositivo spiraliforme che viene inserito nella tuba per via isteroscopica andando a causare una reazione infiammatoria della sede in cui viene posizionato fino a portare all’occlusione tubarica. A ogni modo sono stati riportati bassi tassi di gravidanza clinica e di bimbi nati in seguito all’applicazione di questo dispositivo prima della FIVET. Tale dispositivo è stato al momento ritirato dal mercato per le numerose reazioni avverse riportate dalle pazienti [12].

Bibliografia

  1. Evers JL. Female subfertility. Lancet 2002;360(9327):151-9.
  2.  Shah SM, Towobola OA, Masihleho M. Diagnosis of fallopian tube patency. East Afr Med J 2005;82(9):457-62.
  3. Ministero della Salute. Medicina della fertilità/Diagnosi di infertilità femminile. Ultimo aggiornamento settembre 2016. www.salute.gov.it
  4. Dun EC, Nezhat CH. Tubal factor infertility diagnosis and management in the era of assisted reproductive technology. Obstet Gynecol Clin N Am 2012;39:551-66.
  5. www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/sexually-transmitted-infections-(stis).
  6. Westrom LV. Sexually transmitted diseases and infertility. Sex Trans Dis 1994;21:S32-S37.
  7. Steiner AZ, Diamond MP, Legro RS, et al. Chlamydia trachomatis immunoglobulin G3 seropositivity is a predictor of reproductive outcomes in infertile women with patent fallopian tubes. Fertil Steril 2015;104:1522-6.
  8. Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare of the Royal College of the Obstetricians and Gynaecologists. Intrauterine Contraception. London, 2015; modificato settembre 2019).
  9. Palagiano A. Sterilità femminile: Il fattore tubarico. Minerva Ginecologica 2005;57:537-43.
  10. Baramki TA. Hysterosalpingography. Fertil Steril 2005;83(6):1595-606.
  11. Surrey ES. Microendoscopy of the human fallopian tube. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999;6(4):383-9.
  12. Ka Ying Bonnie Ng, Ying Cheong. Hydrosalpinx – Salpingostomy, salpingectomy or tubal occlusion. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2019;59:41-7.
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