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Il fattore cervicale nell’infertilità

Parere degli esperti |time pubblicato il
Il fattore cervicale nell’infertilità

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


Tra le cause di infertilità riveste un ruolo molto importante il fattore cervicale. In presenza di muco di buona qualità gli spermatozoi possono sopravvivere fino a 3-5 giorni nelle vie genitali femminili, mentre in caso contrario essi muoiono in poche ore. In tal modo, se è vero che l’ovulazione si verifica solo un giorno per ogni ciclo e l’ovocita ha una sopravvivenza di 12-24 ore, il concepimento non è condizionato esclusivamente dal verificarsi del rapporto sessuale nel giorno stesso dell’ovulazione, ma può avere luogo anche per rapporti avuti alcuni giorni prima [1].

Il muco cervicale, prodotto dalle cellule della cervice uterina sotto l’influenza degli ormoni ovarici, protegge gli spermatozoi dall’ambiente acido vaginale e fornisce loro energia e nutrimento per risalire lungo le vie genitali femminili. Inoltre favorisce l’immagazzinamento degli stessi nelle cripte della cervice da cui vengono rilasciati in maniera lenta e continua.

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Il muco cervicale seleziona gli spermatozoi dotati di migliori morfologia e motilità e ne permette la capacitazione, un processo di cambiamento della membrana acrosomiale necessario per la penetrazione nella cellula uovo.

Clinicamente l’interazione muco-seminale si può valutare con un esame chiamato post-coital test: con esso si esamina la presenza e la motilità degli spermatozoi nel muco prelevato dalla cervice uterina dopo alcune ore da un rapporto sessuale in periodo periovulatorio. Tuttavia, l’esame non è quasi più effettuato perché richiede tempo e spesso l’esito non correla con la prognosi riproduttiva della coppia. Inoltre, le tecniche di procreazione medicalmente assistita hanno spostato gli interessi della ricerca in ambito riproduttivo, bypassando lo studio del muco cervicale. Vedremo invece come resta di fondamentale importanza indagare il fattore cervicale di infertilità, attraverso l’educazione all’osservazione quotidiana del muco da parte della donna stessa [2,3].

Cenni di anatomia della cervice

La cervice è la porzione più bassa e stretta dell’utero che si collega con la parte superiore della vagina. È costituita da una parte esterna chiamata esocervice o portio, visibile all’esame speculare e rivestita da epitelio pavimentoso pluristratificato. La parte interna invece, chiamata endocervice, è percorsa dal canale cervicale, formato da un complesso sistema di cripte rivestite da epitelio cilindrico a singolo strato di cellule mucosecernenti. Tali cellule sono responsabili della produzione del muco e rispondono ai cambiamenti ormonali che si verificano durante il ciclo ovulatorio.

Fisiologia e osservazione del muco cervicale

Il muco cervicale è un idrogel composto per il 90% di acqua, in cui sono presenti elettroliti, zuccheri, proteine, grassi ed enzimi.

Dopo le mestruazioni il muco inizia a essere prodotto dalle cellule della cervice sotto l’influenza degli estrogeni ovarici e si presenta denso, bianco e appiccicoso. Questo tipo di muco protegge dalle infezioni e impedisce l’ingresso degli spermatozoi nell’utero (fase infertile). Nel giro di qualche giorno a livello ovarico si attiva il processo di maturazione follicolare, con produzione esponenziale di estrogeni. Tali elevatissimi livelli estrogenici producono delle chiare modificazioni a livello del muco: esso, arricchendosi di acqua, diventa più fluido, di aspetto simile alla chiara dell’uovo, facilitando in questo modo la penetrazione degli spermatozoi nelle vie genitali femminili. Questo muco è definito fertile o estrogenico e può essere riconosciuto dalla donna a livello vulvare mediante la percezione di umidità. Una volta avvenuta l’ovulazione si assiste a un ulteriore evidente cambiamento delle caratteristiche del muco, che torna a essere denso e appiccicoso, producendo nella donna una sensazione di secchezza. Questo è il segno che l’ovulazione è avvenuta e il corpo luteo ha iniziato la produzione di progesterone; ancora una volta il muco torna a essere ostile alla penetrazione degli spermatozoi (di nuovo fase infertile).

Andamento del sintomo del muco in condizioni di normalità

L’osservazione quotidiana del muco da parte della donna sensibilizzata permette di studiare l’andamento del muco durante il ciclo ovarico, la crescita sotto l’influenza degli estrogeni fino al picco di fertilità e poi la decrescita dopo l’ovulazione per l’influenza dell’ormone progesterone. L’assenza del tipico andamento evolutivo del sintomo del muco può far sospettare un fattore cervicale di infertilità.

È stato ampiamente dimostrato che esiste una correlazione tra il picco del muco, lo scoppio del follicolo evidenziato ecograficamente (ovulazione) e il picco plasmatico e urinario di LH [4]; in media l’ovulazione avviene 16,5 ore dopo il picco di LH. In una popolazione fertile la probabilità di concepimento nel giorno del sintomo del picco del muco è del 42,9%. L’osservazione e la percezione del muco non sono strumenti utili solo per la donna che vuole cercare o evitare una gravidanza, ma per tutte le donne: il riconoscimento della mancata ovulazione può infatti portare la donna all’attenzione medica prima che il disordine ovulatorio si evidenzi clinicamente con la difficoltà del concepimento o altri problemi di salute, permettendone una diagnosi e un trattamento precoci.

Andamento del sintomo del muco in caso di patologie

L’assenza del tipico andamento evolutivo del sintomo del muco può far sospettare un fattore cervicale di infertilità. Dalle registrazioni della donna si possono rilevare una serie di informazioni, come il tipo di muco, la presenza o meno del picco ovulatorio, la durata e la stabilità della fase post-picco, l’eventuale presenza di sanguinamenti intermestruali o premestruali e di infiammazioni [5].

In caso di infiammazioni croniche, che possono verificarsi in presenza di ectropion estesi in cui le cellule cervicali sono esposte all’ambiente acido vaginale, si osserva un muco denso e giallastro in cui gli spermatozoi non riescono a sopravvivere [6]. In questi casi l’esecuzione di semplici indagini diagnostiche come tampone vaginale, Pap test, colposcopia ed eventuale biopsia consentono di fare diagnosi e di effettuare trattamenti mirati. In caso di ectropion estesi si può anche valutare un intervento di cauterizzazione cervicale al fine di ridurre la quantità delle secrezioni e migliorare la fertilità.

In caso di infezione da Chlamydia e micoplasma si può effettuare una terapia antibiotica mirata, a cui dovrebbe essere sottoposto anche il partner, e poi controllare l’avvenuta eradicazione mediante l’esame colturale [7]. Per l’infezione da HPV (Human Papilloma Virus) si può effettuare una diatermocoagulazione, ma facendo attenzione perché potrebbe danneggiare le cripte cervicali e quindi la produzione di muco, come anche in caso di conizzazione [8].

In caso di endometriti ed endometriosi si possono osservare spotting irregolari durante il ciclo: se la donna è stata educata a riconoscerli e decide di rivolgersi allo specialista, una delle più importanti cause di infertilità come l’endometriosi può essere trattata efficacemente con buoni outcome riproduttivi.

La policistosi ovarica, prima causa di infertilità nel mondo occidentale, è caratterizzata da anomalie ormonali con iperestrogenismo: in questo caso la donna potrebbe osservare fasi lunghe e variabili di muco “estrogenico”, senza che vi sia un franco picco né una fase luteale adeguata [9].

Allo stesso modo, in caso di carenze ormonali per problemi ipotalamici-ipofisari (ad es., anoressia nervosa), si possono osservare assenza di muco o muco scarso e denso associato a perenne sensazione di secchezza. In questo caso è indicato effettuare dei dosaggi ormonali di estrogeni e progesterone mirati sulle registrazioni, che tipicamente evidenziano profili subottimali.

Altre situazioni che possono essere riconosciute dall’osservazione del muco sono le alterazioni anatomiche dell’ovulazione, come lo sviluppo inadeguato del follicolo o il mancato scoppio del follicolo con intrappolamento della cellula uovo. Si può allora osservare una fase post-picco prolungata (oltre 16 giorni) e si può confermare la patologia con il monitoraggio ecografico dell’ovulazione.

Lo stress ha grande influenza sull’ovulazione: si verificano alterazioni ormonali come carenza di leptina, resistenza al cortisolo e all’insulina che comportano ritardi ovulatori, doppi picchi, prolungata crescita del sintomo del muco.

Conclusioni

Il muco cervicale è un importante fattore di fertilità e deve essere indagato e adeguatamente trattato. Le semplici osservazioni della donna stessa, se sensibilizzata, risultano di grande utilità clinica per rilevare anomalie che possono essere diagnosticate e trattate.

Consigli pratici

È importante sensibilizzare le donne sulla loro capacità di osservare i sintomi di fertilità rivalutandone il ruolo attivo nella gestione del loro problema. Questo è un valido esempio di collaborazione medico-paziente, attualmente molto raccomandato in tema di buone pratiche cliniche e che porta sicuramente a maggiori successi in termini riproduttivi.

D.ssa Rosanna Fornaro - Specialista in Ostetricia e Ginecologia e in Patologia della Riproduzione Umana, Ospedale Macedonio Melloni, Milano

Bibliografia

  1. Gunn DD, Bates GW. Evidence-based approach to unexplained infertility: a systematic review. Fertil Steril 2016;105(6):1566-74.
  2. Scholten I, Moolenaar LM, Gianotten J, et al. Long term outcome in subfertile couples with isolated cervical factor. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2013;170(2):429-33.
  3. Check JH. A practical approach to diagnosing and treating infertility by the generalist in obstetrics and gynecology. Clin Exp Obstet Gynecol 2015;42(4):405-10.
  4. Wolman I, Gal TB, Jaffa AJ. Cervical mucus status can be accurately estimated by transvaginal ultrasound during fertility evaluation. Fertil Steril 2009;92(3):1165-7.
  5. Check JH. Diagnosis and treatment of cervical mucus abnormalities. Clin Exp Obstet Gynecol 2006;33(3):140-2.
  6. Graspeuntner S, Bohlmann MK, Gillmann K, et al. Microbiota-based analysis reveals specific bacterial traits and a novel strategy for the diagnosis of infectious infertility. PLoS One 2018;13(1):e0191047.
  7. Wiesenfeld HC, Manhart LE. Mycoplasma genitalium in women: current knowledge and research priorities for this recently emerged pathogen. J Infect Dis 2017;216(suppl_2):S389-S395.
  8. Nøhr B, Kjaer SK, Soylu L, Jensen A. High-risk human papillomavirus infection in female and subsequent risk of infertility: a population-based cohort study. Fertil Steril 2019;111(6):1236-42.
  9. Costello MF, Misso ML, Balen A, et al. A brief update on the evidence supporting the treatment of infertility in polycystic ovary syndrome. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2019;59(6):867-73.