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Età e riproduzione: il tramonto della fertilità 

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Età e riproduzione:  il tramonto della fertilità 

L'età  media delle coppie che fanno ricorso alla medicina della riproduzione è in continuo aumento, ridefinendo le dimensioni del problema. Con l'avanzare dell'età  si instaura una evidente riduzione della fertilità  della donna, sia nei cicli spontanei, che nei cicli in cui viene instaurata una terapia di induzione dell'ovulazione mediante gonadotropine (alfa o beta follitropina). Questo declino naturale della fertilità  inizia, già  verso gli ultimi anni della seconda decade, manifestandosi in tutta la sua evidenza intorno alla quarta decade. Un terzo delle donne che decide di concepire un bambino alla fine della terza decade, e ben più della metà  delle donne che decidono di concepire nella quarta decade, ha scarsissime possibilità  di realizzare il suo progetto di maternità , sia per il basso tasso di concepimento che per l'alta percentuale di aborto spontaneo. Modelli matematici, applicati alla valutazione della fertilità  della donna calcolano la probabilità  di perdita embrionale intorno ai venti anni, in un 20%, con un successivo marcato aumento fino al 96% intorno ai quaranta anni. L'età  ha un peso significativamente maggiore nella partner femminile e incide pesantemente sulla prognosi riproduttiva della coppia. Fra le donne che ricorrono alla procreazione medicalmente assistita (PMA), quelle di età  superiore a 40 anni sono una piccola popolazione di pazienti, seppure in costante aumento, che spesso viene associata al numero, per altro non trascurabile, di pazienti definite come poco "responsive" alla stimolazione ovarica. Spesso gli sforzi per il raggiungimento della gravidanza e il suo proseguimento, fino ad un esito positivo, definito comunemente "bimbo-in-braccio" per definire l'esito positivo del ciclo di riproduzione assistita, culminano in un elenco di fallimenti anche quando il sostegno terapeutico segue le ultime frontiere della tecnica.

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Il declino della fertilità  femminile, correlato all'età  della paziente, è ben documentabile soprattutto in donne sottoposte a cicli di Inseminazione Intra-Uterina da Donatore (IAD), una procedura che prevede l'inseminazione della cellula uovo all'interno dell'utero utilizzando lo sperma di un donatore. In questa procedura, nella quale si ha la ragionevole certezza che lo sperma è efficace, gli insuccessi possono dipendere da una ridotta capacità  l'uovo fecondato (concetto definito come ridotta recettività  uterina) o da cellule uovo di qualità  inadeguata, vale a dire poco efficienti nello sviluppare l'embrione una volta fecondate. Molti autori riportano in letteratura un significativo decremento delle probabilità  di gravidanza dopo i 40 anni (1-4).

Verso i quaranta anni il valore dell'ormone follicolo stimolante (FSH) sierico basale comincia ad innalzarsi riflettendo la riduzione del numero dei follicoli localizzati nell'antro dell'ovaio (antrali), ossia quelli destinati a maturare fino all'ovulazione (5).

Questo innalzamento dell'FSH può verificarsi anche dieci anni prima della menopausa ed è tanto più marcato, quanto meno intensa è la risposta dell'ovaio alla somministrazione di gonadotropine esogene, causata da meccanismi di controllo regolati da vari ormoni (6).

A tal proposito sono stati introdotti nella pratica clinica esami per la valutazione della riserva ovarica, vale a dire del potenziale che ogni donna ha di produrre ovociti di buona qualità , come il dosaggio basale dell'FSH, il test al clomifene citrato, la conta dei follicoli preantrali per mezzo di un'ecografia eseguita durante la fase follicolare precoce e la misurazione del volume ovarico basale, sempre eseguita con ecografia. Tutto ciò premesso, sembrerebbe opportuno valutare comunque la riserva ovarica delle pazienti, a prescindere dalla loro età  biologica.

La correlazione tra declino della fertilità  e riserva ovarica sembra assumere ormai le caratteristiche di un binomio inscindibile. Una possibile soluzione, in alcuni casi di scarsa risposta alla stimolazione ovarica, arriva dalla recente messa a punto della procedura di maturazione ovocitaria in vitro (IVM). Nata come tecnica particolarmente adatta per i casi ad alto rischio di iperstimolazione ovarica (OHSS), come sono, ad esempio, le pazienti affette dalla sindrome dell'ovaio micropolicistico (PCOS) si estende anche nei casi che sembrano non trarre alcun beneficio dalla stimolazione con gonadotropine. L'IVM richiede quindi una stimolazione ovarica minima come può essere attuata anche nei cicli naturali senza alcuna somministrazione di ormoni per stimolare le ovaie. Gli ovociti vengono in questo caso prelevati prima di diventare atresici al 8°-10°giorno del ciclo mestruale quando i follicoli reclutati hanno un diametro medio di circa 10 mm.

Gli ovociti ottenuti vengono fatti maturare in vitro utilizzando prodotti che permettono di tenerli in "coltura".

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