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Endometriosi e sterilità

Parere degli esperti|timepubblicato il
Endometriosi e sterilità

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


L’endometriosi è una comune patologia ginecologica cronica che colpisce circa il 10-12% delle donne in età riproduttiva [1], caratterizzata dalla presenza di tessuto endometriale in siti extra-uterini quali, per esempio, ovaie, intestino e vescica o più raramente altri organi come cute e polmoni. Tali focolai endometriosici, spesso associati a emorragie e/o a fibrosi [2], sono causa di forte dolore pelvico accompagnato spesso da infiammazione e adesione/ritrazione di organi della regione centrale pelvica [1].

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Studi suggeriscono l’ipotesi che l’endometriosi possa inoltre essere causa di sub-fertilità: il 25-50% delle donne infertili presenta infatti questo tipo di patologia e il 30-50% delle donne con endometriosi è infertile [3].

Nonostante quest’evidenza, né la patogenesi né i processi biologici che associano endometriosi e infertilità [4] sono ancora stati chiariti, sebbene siano stati proposti numerosi meccanismi [5].

La crescita e l’adesione delle cellule endometriali localizzate nella cavità peritoneale, probabilmente favorite da uno stato di stress ossidativo [6], potrebbero ostacolare i processi di ovulazione e successiva fecondazione dell’ovocita.

L’endometriosi, quale processo infiammatorio locale cronico, potrebbe inoltre indurre alterazioni delle componenti del sistema immunitario nel microambiente peritoneale: nel 40-60% delle donne con tale patologia si osserva, infatti, un aumento di autoanticorpi che potrebbero interferire con i processi di fecondazione [7]. In aggiunta, l’evidenza di un incremento nel liquido peritoneale dei livelli di citochine prodotte da numerosi tipi cellulari (in particolare dai macrofagi) potrebbe non solo creare un ambiente sfavorevole per l’impianto embrionale [8], ma anche esercitare un effetto immunosoppressivo sull’attività fagocitaria e citotossica delle cellule immuni infiltranti il tessuto endometriale, e così promuovere la “fuga dall’immuno-sorveglianza”, la sopravvivenza e la crescita delle cellule endometriali [9].

Da uno studio è emerso che la recettività endometriale nelle pazienti infertili affette da endometriosi potrebbe essere compromessa da ridotti livelli di un enzima coinvolto nella sintesi di un ligando presente nella mucosa endometriale capace di legare una specifica proteina situata sulla superficie dell’embrione (L-selectin) [10].

La sub-fertilità in pazienti con endometriosi potrebbe, infine, essere associata a disturbi endocrini e ovulatori [5-11] anche se vi sono dati controversi [12].

Per definire lo stadio di evoluzione dell’endometriosi si fa riferimento alla classificazione dell'American Society for Reproductive Medicine che prevede quattro livelli (I-IV) di gravità crescente [1].

Numerosi sono gli approcci terapeutici proposti per la cura di tale patologia che includono sia una terapia medica che prevede la somministrazione di farmaci che inibiscono l’ovulazione (e quindi anche la fertilità), sia una terapia chirurgica laparoscopica che una terapia combinata (medica e chirurgica).

La terapia chirurgica laparoscopica, indicata per pazienti con endometriosi grave (III-IV stadio), può avere un duplice effetto sulla fertilità: da un lato, infatti, può limitare l’incidenza delle ricadute, ridurre il dolore e così favorire una spontanea gravidanza [13], dall’altro lato l’intervento potrebbe danneggiare o rimuovere tessuto pericapsulare ovarico sano comportando una riduzione della riserva ovarica indipendentemente dall’età della paziente [14].

Qualora l’intervento non comporti un miglioramento della fertilità, l’approccio consigliato è il trasferimento embrionale dopo fertilizzazione in vitro (IVF) o iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI).

Nei casi di endometriosi severa, alcuni autori evidenziano una scarsa qualità ovocitaria e un ridotto tasso sia di fertilizzazione sia di impianto dell’embrione [15].

Un recente studio [16] mette invece in risalto l’efficacia delle procedure di IVF/ICSI per le pazienti con endometriosi severa: inibendo l’attività dell’ipofisi (con un agonista dell’ormone di rilascio delle gonadotropine) per un lungo periodo (circa 3-6 mesi) precedente il trattamento di procreazione medicalmente assistita, si assiste a un aumento del tasso di gravidanza in seguito a trasferimento di embrioni crioconservati.

Un importante fattore da considerare nella scelta della terapia per l’infertilità correlata all’endometriosi è senza dubbio l’età della paziente [5]: dopo i 35 anni si assiste, infatti, a un declino della fertilità femminile che può influenzare notevolmente gli esiti del trattamento.

Risultati soddisfacenti sono stati ottenuti nel trattamento dell’infertilità associata agli stadi precoci della patologia endometriosica (II-III stadio) in pazienti in età fertile inducendo una crescita follicolare multipla seguita da un’inseminazione intrauterina (IUI) [5].

Sara Bertelle - Centro di Procreazione Medicalmente Assistita, Ospedale del Cadore, ULSS 1, Belluno

Bibliografia

  1. Nassif J, Trompoukis P, Barata S, et al. Management of deep endometriosis. Reprod Biomed Online 2011 Jul;23(1):25-33.
  2. Lessey BA. Medical management of endometriosis and infertility. Fertil Steril 2000 Jun;73(6):1089-96.
  3. Missmer SA, Hankinson SE, Spiegelman D, et al. Incidence of laparoscopically confirmed endometriosis by demographic, anthropometric, and lifestyle factors. Am J Epidemiol 2004 Oct 15;160(8):784-96.
  4. American Society for Reproductive Medicine. Endometriosis and infertility. Fertil Steril 2006 Nov;86(5 Suppl 1):S156-60.
  5. American Society for Reproductive Medicine. Endometriosis and infertility: a committee opinion. Fertil Steril 2012;98(3):591-8.
  6. Jackson LW, Schisterman EF, Dey-Rao R, et al. Oxidative stress and endometriosis. Hum Reprod 2005;20(7):2014-20.
  7. Gleicher N, El-Roeiy A, Confino E, Freiberg J. Is endometriosis an autoimmune disease? Obstet Gynecol 1987;70(1):115-22.
  8. Harada T, Iwabe T, Terakawa N. Role of cytokines in endometriosis. Fertil Steril 2001;76:1-10.
  9. Schickedanz AC, Song M, Park J, et al. Decreased apoptosis in menstruum of women with endometriosis. Fertil Steril 2005;84(suppl 1):s197.
  10. Genbacev OD, Prakobphol A, Foulk RA, et al. Trophoblast L-selectin-mediated adhesion at the maternal-fetal interface. Science 2003;299(5605):405-8.
  11. Cahill DJ, Wardle PG, Maile LA, et al. Pituitary-ovarian dysfunction as a cause for endometriosis-associated and unexplained infertility. Hum Reprod 1995;10:3142-6.
  12. Ilangavan K, Kalu E. High prevalence of endometriosis in infertile women with normal ovulation and normospermic partners. Fertil Steril 2010;93(3):e10
  13. Fuchs F, Raynal P, Salama S, et al. Reproductive outcome after laparascopic treatment of endometriosis in an infertile population. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2007;36(4):354-9.
  14. Biacchiardi C, Delle Piane L, Camanni M, et al. Laparoscopic stripping of endometriomas negatively affects ovarian follicular reserve even if performed by experienced surgeons. Reprod Biomed Online 2011 Dec;23(6):740-6.
  15. Pellicer A, Oliveire N, Ruiz A, et al. Exploring the mechanism(s) of endometriosis-related infertility: an analysis of embryo development and implantation in assisted reproduction. Hum Reprod 1995 Dec;10 Suppl 2:91-7.
  16. van der Houwen LEE, Mijatovic V, Leemhuis E, et al. Efficacy and safety of IVF/ICSI in patients with severe endometriosis after long-term pituitary down-regulation. Reprod Biomed Online 2014;28(1):39-46.