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Ecografia e monitoraggio della maturazione follicolare

Parere degli esperti |time pubblicato il
Ecografia e monitoraggio della maturazione follicolare

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


L’induzione farmacologica dell’ovulazione/superovulazione accomuna tutte le tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA), sia intracorporee sia extracorporee. Può essere ottenuta con diverse tipologie di farmaci, quali il clomifene citrato, gli inibitori dell’aromatasi, le gonadotropine.

L’induzione della superovulazione nelle tecniche di fecondazione in vitro permette di superare i meccanismi fisiologici che portano alla selezione di un unico follicolo dominante nel ciclo ovarico, consentendo lo sviluppo e il recupero di più ovociti maturi fertilizzabili.

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L’introduzione della metodica ecografica transaddominale e successivamente, alla fine degli anni ’80, dell’ecografia transvaginale ha consentito una valutazione sempre più accurata della crescita follicolare (sonde ad alta frequenza, non necessità di replezione vescicale). Il monitoraggio della stimolazione ovarica prevede attualmente controlli seriati tramite l’ecografia transvaginale e i dosaggi ematici del beta-estradiolo. L’esame ecografico è finalizzato a valutare le dimensioni dei follicoli ovarici e la loro crescita nel tempo e a descrivere l’aspetto e lo spessore dell’endometrio [1]. I follicoli misurabili ecograficamente sono quelli in fase antrale dello sviluppo, di diametro superiore ai 2 mm, che compongono il pool dei follicoli “recrutabili”, il cui sviluppo è fortemente dipendente dalla presenza delle gonadotropine (FSH e LH). Le gonadotropine somministrate per l’induzione della superovulazione agiscono su questi follicoli che sarebbero altrimenti destinati a degenerare (atresia) in assenza di livelli sovrafisiologici di FSH [2] (Figura 1).

Figura 1.
Monitoraggio follicolare ecografico
Figura1

Il primo monitoraggio ecografico in corso di stimolazione con gonadotropine viene eseguito dopo 5-7 giorni di terapia sulla base delle caratteristiche della paziente e del tipo di protocollo utilizzato. I controlli successivi sono più ravvicinati (quotidiani o a giorni alterni) fino a quando 2 o più follicoli hanno raggiunto dimensioni periovulatorie (17-20 mm di diametro). L’incremento medio del diametro follicolare è di 1-3 mm al giorno; un incremento inferiore può giustificare un aumento del dosaggio delle gonadotropine

L’aspetto ecografico del follicolo è quello di una formazione rotondeggiante a contenuto anecogeno (nero). Ciò che è visibile ecograficamente è, infatti, la cavità antrale del follicolo costituita da liquido follicolare prodotto dalla trasudazione del sangue proveniente dai vasi tecali attraverso la granulosa avascolare.

La metodica ideale di misurazione del singolo follicolo dovrebbe essere precisa e riproducibile, rapida ed economica. Le tecniche ecografiche di misurazione si distinguono innanzitutto in tecniche bidimensionali e tridimensionali. Le principali modalità bidimensionali di misurazione del follicolo sono la misura del diametro singolo, obliquo e la misura media di due diametri perpendicolari tra loro (Figure 2 e 3).

Figura 2.
Singolo diametro.
Figura 3.
Media tra due diametri.
Figura3
Figura2

 

Recentemente la metodica tridimensionale, con valutazione del volume follicolare oltre che del diametro, ha mostrato un’accuratezza superiore rispetto alla valutazione in due dimensioni [3,4]. Gli svantaggi legati alla tecnologia tridimensionale risiedono nei costi e nei tempi maggiori.

Una svolta nel monitoraggio della crescita follicolare potrebbe essere realizzata con l’introduzione dei metodi automatizzati (SonoAVC) che consentono una standardizzazione e una migliore accuratezza delle misurazioni [5,6]. SonoAVC è un software che identifica e quantifica le aree anecogene in assetto tridimensionale, fornendo una stima automatica delle dimensioni assolute, del diametro medio e del volume e codificando ogni diverso volume con un colore diverso. La valutazione della vascolarizzazione perifollicolare, sia qualitativa sia quantitativa, presenta diverse potenziali applicazioni pratiche, la cui effettiva utilità deve ancora essere dimostrata.

In alcune situazioni particolari la misurazione dei follicoli in corso di induzione della superovulazione può presentare delle difficoltà:

  • presenza di una cisti nell’ovaio che “schiaccia” i follicoli verso la periferia e può, quindi, falsarne le dimensioni;
  • posizione retrouterina dell’ovaio che rende difficile la misurazione follicolare per la distanza dalla sonda ecografica;
  • obesità che determina una ridotta ecogenicità dei tessuti;
  • presenza di sactosalpingi che possono entrare in diagnosi differenziale con i follicoli.

La valutazione dell’endometrio comprende la misurazione dello spessore endometriale, che viene eseguita a livello del fondo dell’utero in scansione longitudinale, la descrizione dell’aspetto ecografico (proliferativo iniziale o avanzato, trilaminare, secretivo) (Figure 4 e 5) e la correlazione con la misura dei follicoli ovarici e i livelli ematici di estradiolo.

In conclusione, non esiste attualmente una metodica condivisa ideale di monitoraggio ecografico della crescita follicolare. Ogni metodica presenta, infatti, vantaggi e svantaggi ed è gravata da un certo grado di soggettività. L’introduzione dei metodi automatizzati potrebbe consentire una maggior standardizzazione.

Figura 4.
Endometrio proliferativo iniziale.
Figura 5.
Endometrio trilaminare “a foglia”.
Figura4
Figura5

Dott.ssa Antonia Bazzocchi - Medico Specialista Ginecologia e Medicina della Riproduzione, Policlinico S.Orsola-Malpighi

Bibliografia

  1. Kwan I, Bhattacharya S, McNeil A, van Rumste MM. Monitoring of stimulated cycles in assisted reproduction (IVF and ICSI). Cochrane Database Syst Rev 2008 Apr 16;(2):CD005289.
  2. Messinis IE. Mechanism of follicular development: the role of gonadotrophins. In: Rizk B, Garcia-Velasco JA, Sallam HN, Makrigiannakis A (eds). Infertility and assisted reproduction. Cambridge University Press, 2008.
  3. Yavas Y, Selum MR. Ovarian follicular volume and follicular surface area are better indicators of follicular growth and maturation, respectively, than is follicular diameter. Fertil Steril 2009;91(4):1299-302.
  4. Shmorgun D, Hughes E, Mohide P, Roberts R. Prospective cohort study of three- versus twodimensional ultrasound for prediction of oocyte maturity. Fertil Steril 2010;93(4):1333-7.
  5. Raine-Fenning N, Deb S, Jayaprakasan K, Clewes J, et al. SonoAVC: a novel method of automatic volume calculation. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;31:691-6.
  6. Raine-Fenning N, Deb S, Jayaprakasan K, et al. Timing of oocyte maturation and egg collection during controlled ovarian stimulation: a randomized controlled trial evaluating manual and automated measurements of follicle diameter. Fertil Steril 2010;94:184-8.