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Parere degli esperti |time pubblicato il
Diventare genitori

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


La nascita di un bambino è un evento che produce molteplici cambiamenti nella vita della coppia ma soprattutto della donna: alterazione del ciclo sonno-veglia, allattamento, diminuzione del tempo libero e per se stessi, necessità di conciliare lavoro e famiglia, dipendenza del bambino dal genitore in tutto e per tutto, assunzione di una nuova identità e di un ruolo tutto da scoprire.

Tutte le donne, o la maggior parte di esse, desiderano diventare madri. La maternità dal punto di vista personale è una conseguenza dell’evoluzione psicologica della donna e si configura con una voglia di accudire, di dare, di rivolgere la propria attenzione e affettività verso qualcuno, insomma dedicarsi alla crescita di un altro essere, spostando quindi l’attenzione dalla propria persona verso qualcuno di esterno. La maternità ha degli aspetti psicologici molto profondi poiché rappresenta una crescita interiore particolarmente intima e decisiva. Assumersi la responsabilità della vita di un altro essere permette di andare oltre se stessi e il proprio egoismo.

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L’età nel concepimento non sempre coincide con il momento migliore per avere un figlio. È chiaro che l’età di spicco e di maggiore fecondità è attorno ai 25 anni poiché la capacità riproduttiva tende a diminuire a mano a mano che gli anni passano, e oltre i 35 si riduce drasticamente. Ma questa è soltanto una valutazione di tipo biologico. I fattori che determinano il “manifestarsi” del momento opportuno per avere un figlio sono spesso una sinergia tra il desiderio di gravidanza e il desiderio di maternità, condizione ottimale che delinea un evento decisivo nella vita di ogni singola donna. Per anni può capitare di non pensarci o di rimandare continuamente per via di un bisogno più impellente quale l’autoaffermazione professionale, perché si ha ancora voglia di divertimento o di fare nuove esperienze, o per questioni di tipo pratico oppure semplicemente perché non ci si sente pronti. Ma poi finalmente il momento arriva, improvvisamente magari per via dell’orologio biologico che segna il tempo e non si può fermare, o perché tutte le amiche attorno cominciano a rimanere incinte. Ecco allora che si accende un termine che terrorizza: infertilità!

L’infertilità è un problema angosciante sia per la coppia sia per le loro famiglie. Riconoscendo la sua importanza, l’Organizzazione Mondiale della Sanità l’ha classificata come un problema di salute globale. La capacità di procreare è legata all’età, tanto più nel partner femminile.

Nel feto femminile, la proliferazione delle cellule germinali si arresta a circa 20 settimane di gravidanza, provocando la nascita di donne con un determinato numero di follicoli primordiali. Al contrario, la produzione attiva di spermatozoi negli uomini continua per tutta la vita adulta, con l’età che causa principalmente un declino della funzione. Alla nascita, la bambina nasce con circa 5 milioni di follicoli primordiali che diminuiscono a circa 500.000 al menarca. Con ogni ciclo mestruale successivo, l’atresia/apoptosi follicolare continua con un numero che diminuisce a circa 25.000 all’età di 37 anni e fino a 1000 vicino alla menopausa. Naturalmente, c’è un declino della fecondità legato all’età, la diminuzione di solito inizia all’età di 32 anni con una caduta drammatica dopo i 37 anni. Calcolato in modo diverso, il tasso di fecondità mensile naturale che è di circa il 25% tra 20 e 30 anni di età scende al di sotto del 10% al di sopra dei 35 anni.

L’aumento dell’età femminile è anche associato a problemi ostetrici e ginecologici. Sono comuni la maggiore incidenza di aborti spontanei spesso dovuti ad aneuploidia (irregolarità del corredo cromosomico) e complicanze ostetriche comuni come pre-eclampsia, parto pretermine e ritardo della crescita intrauterina e diabete gestazionale.

Poiché la spermatogenesi è un processo continuo, l’attenzione sugli effetti dell’età paterna ha ricevuto un’attenzione limitata, ma ultimamente si è provato che anche il maschio ha il suo posto nelle probabilità di concepimento, spontaneo o meno, ed è associato a una maggiore incidenza di disturbi genetici. La sindrome di Down è stata anche collegata all’aumento dell’età paterna. Questi risultati sono attribuiti al danno al DNA dello sperma.

Una riserva ovarica ridotta può essere fisiologica (legata all’età) o dovuta a un prematuro declino per pregressi interventi chirurgici o terapie per altre patologie. Il medico deve essere conscio dell’effetto dell’età femminile sugli esiti della fertilità e fornire una consulenza adeguata con l’invio precoce a uno specialista di infertilità quando la situazione lo richiede. Sebbene l’infertilità sia definita come l’incapacità di concepire dopo un anno di rapporti non protetti, questa definizione deve essere modificata nella donna con un’età più avanzata. Le indagini e il trattamento devono essere avviati subito nelle donne di età pari o superiore a 35 anni. La valutazione della riserva ovarica aiuta nella diagnosi e nella determinazione della terapia appropriata. Esiste anche una chiara distinzione tra riduzione della riserva ovarica fisiologica e quella prematura, con quest’ultima che ha una prognosi migliore in termini di gravidanze cliniche.

Stabilire la riserva ovarica di una donna è importante in quanto la paziente vorrebbe conoscere la probabilità di successo con il trattamento proposto. I metodi per valutarla sono diversi ma recentemente solo alcuni sono stati indicati come i più attendibili.

Età

Come accennato in precedenza, l’età è forse il singolo fattore più importante nella valutazione di una riserva ovarica e riflette sia la quantità sia la qualità degli ovociti. Non sorprende che, nei cicli di fecondazione in vitro, le donne di età superiore a 35 anni tendano a produrre un numero minore di ovociti e che gli embrioni da loro derivati hanno un potenziale di impianto inferiore. Riflettendo ulteriormente sulla qualità degli ovociti, le donne che concepiscono in età avanzata sperimentano tassi di aborto più elevati e una maggiore incidenza di anomalie congenite.

Dosaggi ormonali

FSH

Nelle donne con una ridotta riserva ovarica, attraverso il meccanismo di feedback, bassi livelli di inibina B (ormone prodotto dalle cellule della granulosa) determinano livelli sierici elevati di FSH (ormone follicolo-stimolante) nella prima fase follicolare. Livelli di FSH superiori a 20 mUI/ml sono correlati a scarsi risultati. Nelle donne con mestruazioni regolari, la variabilità dei livelli di FSH tra i cicli non è rara. Tuttavia, un singolo valore elevato dovrebbe essere considerato significativo. Sebbene elevati livelli basali di FSH indichino una ridotta quantità di ovociti, sono anche cattivi predittori del successo della fecondazione in vitro. Pertanto, i livelli sierici di FSH sono utili nella consulenza alle coppie per conoscere la funzione dell’attività ovarica.

Estradiolo

Livelli elevati di estradiolo nel giorno 2-3 del ciclo mestruale, attribuiti al rapido reclutamento precoce del follicolo e alla conseguente perdita di inibizione ipofisaria nelle donne con una scarsa riserva ovarica, sono collegati a scarsi risultati di gravidanza sia spontanea sia con FIVET. I livelli basali di estradiolo hanno un basso valore predittivo per una scarsa risposta e una gravidanza se non sono associati agli altri valori ormonali.

Conta follicolare

Utilizzando l’ecografia transvaginale il giorno 2-3 del ciclo è possibile stimare il numero di follicoli antrali (dimensioni <10 mm) presenti nelle ovaie. Una conta dei follicoli antrali (AFC) di 4 o meno è associata a una ridotta reclutazione follicolare ovarica e tassi di gravidanza più bassi. L’AFC può essere usata come test di screening per possibili pazienti che vogliono conoscere la loro eventuale risposta a un tentativo di stimolazione ovarica. L’effetto soppressivo delle pillole contraccettive orali sull’AFC deve essere tenuto presente.

Ormone antimulleriano

L’ormone antimulleriano (AMH) è prodotto dalle cellule granulose dei follicoli antrali e preantrali. I livelli sierici di AMH riflettono il pool ovarico di follicoli primordiali (più follicoli ci sono e più alto è il valore). I livelli di AMH rimangono stabili durante l’età adulta, diminuendo verso la menopausa. La variabilità inter- e intraciclo di AMH è abbastanza bassa da consentire la misurazione in qualsiasi momento del ciclo. A causa di questi vantaggi intrinseci, nella pratica clinica quotidiana l’AMH sta guadagnando consensi come test per la riserva ovarica. Sebbene il suo ruolo non sia stato sempre riconosciuto, l’AMH insieme alla AFC sono considerati i migliori predittori della riserva ovarica.

Il sospetto di una povera riserva ovarica è di solito il motivo per cui conviene affrettarsi per la valutazione di uno specialista; se questa viene confermata verrà proposto un trattamento di procreazione medicalmente assistita. Questo per prevenire il ritardo nell’avvio del trattamento e per ottenere ovociti ancora di buona qualità.

Conclusione

L’età ma ancor più la riserva ovarica sono fattori molto importanti per quanto riguarda la fertilità e, nonostante tutti i progressi nella riproduzione assistita, rimangono ancora una barriera insormontabile. La consapevolezza sociale di questo fatto è importante poiché il declino della fecondità legato all’età lascia al medico e alla coppia opzioni terapeutiche limitate. Da un aspetto puramente di fertilità, si dovrebbe evitare il ritardo nella gravidanza. I test per la previsione della riserva ovarica sono utili strumenti prognostici ma scarsi predittori dell’esito della fecondazione in vitro. Il ricorso a uno specialista della medicina della riproduzione rimane il cardine fondamentale per ottenere nei tempi giusti il risultato che molte coppie sognano come completamento della loro unione.

Domenico Mossotto - Specialista in Ostetricia e Ginecologia

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