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Diagnosi della sindrome da iperstimolazione ovarica

Parere degli esperti

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Diagnosi della sindrome da iperstimolazione ovarica
Gli articoli della sezione “Il parere degli esperti” riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.

La sindrome da iperstimolazione ovarica (OHSS) è una condizione patologica di varia gravità dovuta a una abnorme risposta delle ovaie in seguito a somministrazione di farmaci per l’induzione multipla dell’ovulazione in corso di trattamenti di procreazione assistita. Essa consiste in un aumento del volume delle ovaie associato o meno ad altre complicanze, che a seconda della gravità viene classificata in gradi che vanno da forme lievi caratterizzate da distensione e fastidio addominale con nausea e vomito, a condizioni moderate associate a versamento ascitico, a forme severe con idrotorace e compromissione della funzione respiratoria fino a forme critiche che comportano alterazioni ematochimiche, insufficienza renale, trombosi e sindrome acuta da sofferenza respiratoria. Questa sindrome viene distinta in due fasi:

  • precoce, che si sviluppa durante la stimolazione e trova il suo culmine dopo la somministrazione della hCG che si somministra circa 36 ore prima del prelievo ovocitario;
  • tardiva, più grave, che si innesta sulla precedente e si sviluppa solo in caso di gravidanza.

La sintomatologia iniziale è costituita in genere da distensione e dolore addominale, riduzione della diuresi, difficoltà negli atti respiratori; si acutizza alcuni giorni dopo il transfer allorché l’impianto degli embrioni dà inizio alla produzione di beta-hCG, che ha una funzione di ulteriore stimolo sulle ovaie con il conseguente aggravamento della condizione clinica. Laddove non si instauri una gravidanza la sindrome si autoestingue nel giro di una decina di giorni dal prelievo ovocitario e le ovaie tornano il più delle volte in condizioni normali.

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Premesso ciò, è noto che al fine di procedere con un trattamento di fecondazione in vitro, a seconda delle varie patologie trattate e dell’età della paziente, è necessario ottenere un numero di ovociti idoneo a raggiungere un numero di embrioni evolutivi ai fini dell’esecuzione della tecnica. A tale scopo è necessaria la somministrazione di farmaci che avendo come bersaglio l’ovaio inducono la formazione e la crescita di un certo numero di follicoli. Appare pertanto fondamentale l’utilizzo di dosi di farmaco che coniughino due esigenze: ottenere un numero congruo di follicoli e al tempo stesso evitare che questo numero sia tale da determinare il rischio di iperstimolazione. Nonostante esistano indagini e diversi schemi terapeutici a tal fine, non sempre l’alchimia terapeutica ci permette di raggiungere lo scopo prefisso. Per la valutazione e la conseguente gestione di questo rischio esistono due momenti fondamentali: il primo consiste nell’identificazione della paziente a rischio. Le caratteristiche delle pazienti, quali ad esempio età, eccessiva magrezza, presenza di policistosi ovarica, costituiscono elementi predisponenti in termini di rischio. Vi sono inoltre indagini che permettono di prevedere se un soggetto possa o meno sviluppare una OHSS. Ad esempio il dosaggio dell’AMH (ormone antimulleriano) può fornire elementi utili, questo ormone indica infatti quanti potenziali follicoli potrebbero svilupparsi durante la stimolazione, per cui valori elevati costituiscono un ulteriore fattore di rischio. Un’altra indagine utilizzata – il cui significato è sovrapponibile al dosaggio dell’AMH – è la conta dei follicoli antrali. L’esame consiste in un’ecografia che permette di contare tali follicoli, che si presentano come piccole formazioni cistiche (2-6 mm) all’interno dell’ovaio non stimolato: un numero particolarmente elevato associato a un particolare aspetto e volume delle ovaie depone per un rischio di iperstimolazione. Tutto ciò, insieme alle caratteristiche anamnestici (ad es., precedenti episodi di iperstimolazione), fornisce elementi utili allo specialista per identificare il protocollo terapeutico più opportuno in termini sia di farmaci sia di dosi.

Il secondo momento fondamentale della valutazione del rischio consiste nel monitoraggio biofisico dell’induzione dell’ovulazione, che comprende il cosiddetto monitoraggio follicolare associato al dosaggio degli estrogeni nel sangue. Tale monitoraggio si effettua mediante ecografie e dosaggi ormonali ripetuti, in genere a giorni alterni: la presenza di numerosi follicoli in via di sviluppo associata a valori elevati di estrogeni sono segni che se correttamente interpretati possono già precocemente segnalare il rischio di una iperstimolazione e indurre lo specialista ad adottare le relative precauzioni. Occorre sottolineare che nonostante tutto quanto esposto in termini di prevenzione, la suddetta sindrome può svilupparsi anche in quei casi ritenuti non a rischio.

Un tempo molto più frequente, attualmente la sindrome da iperstimolazione ovarica ha un’incidenza sensibilmente inferiore, grazie a nuovi presidi farmacologici che consentono un controllo migliore dell’induzione e della funzione ovarica, all’utilizzo di indagini che ci permettono di identificare i casi a rischio, al miglioramento delle tecniche di laboratorio che consentono di ridurre il numero di ovociti da utilizzare, al perfezionamento delle metodiche di crioconservazione che premettono di effettuare il transfer in epoche successive nei casi a rischio senza peraltro compromettere la qualità della tecnica. Occorre pertanto che la paziente che intraprende questo percorso terapeutico venga correttamente e approfonditamente informata sul potenziale rischio e sulle contromisure che verranno eventualmente messe in atto e le relative conseguenze. Infine i pazienti devono comprendere che l’eventuale sospensione di un ciclo di terapia non deve essere motivo di delusione, ma va apprezzato come una forma di professionale tutela per la loro salute da parte del medico.

Dott. Domenico Danza - Direttore Centro Mediterraneo Medicina Della Riproduzione, Salerno

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  • Nastri CO, Teixeira DM, Moroni RM, et al. Ovarian hyperstimulation syndrome: pathophysiology, staging, prediction and prevention. Ultrasound Obstet Gynecol 2015;45(4):377-93.
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