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Diagnosi della sindrome dell’ovaio policistico

Parere degli esperti

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Diagnosi della sindrome dell’ovaio policistico
Gli articoli della sezione “Il parere degli esperti” riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.

La sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) è probabilmente il disordine endocrino più frequente nella popolazione femminile e la causa principale di alterazioni del ciclo mestruale e di sterilità anovulatoria. La PCOS è caratterizzata dall’associazione di più segni o sintomi che comprende iperandrogenismo, un particolare quadro morfologico delle ovaie, alterazioni delle gonadotropine, alterazioni del metabolismo dell’insulina.

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Un corretto iter diagnostico prevede diverse tappe:

  • Anamnesi: è la fase principale della procedura diagnostica perché permette di fare un’accurata diagnosi differenziale e di orientare quindi l’attenzione su una determinata situazione patologica piuttosto che su un’altra. Vengono presi in considerazione lo sviluppo puberale e le caratteristiche della ciclicità mestruale della paziente (epoca del menarca, momento di inizio delle irregolarità mestruali, durata media dei cicli). Vengono inoltre esaminati l’anamnesi familiare, lo stile di vita, variazioni del peso corporeo, il tipo di alimentazione. È di fondamentale importanza definire la modalità di esordio dei sintomi: un esordio rapido (2-6 mesi) deve far sospettare la presenza di un tumore androgeno-secernente e perciò impone l’esecuzione di esami strumentali (ecografia, TC, RM); un esordio più lento (1-4 anni) è più tipico della PCOS. Va inoltre indagata l’eventuale assunzione di farmaci ad azione androgenica.
  • Esame obiettivo: ha lo scopo di valutare e quantificare i segni clinici derivanti da una esagerata produzione di androgeni. Le donne che giungono all’attenzione del ginecologo con disturbi da iperandrogenismo lamentano, in maniera più o meno marcata, la presenza di acne, seborrea, cute grassa, irsutismo e spesso anche irregolarità mestruali. È importante definire anche la presenza di obesità tramite il BMI e la distribuzione del tessuto adiposo, androide o ginoide attraverso il calcolo di rapporti corporei (ad esempio rapporto vita/fianchi).
  • Valutazione dell’assetto endocrino: la valutazione ormonale include il dosaggio di LH, FSH, PRL, estradiolo (E2), 17OHP, DHEAS, androstenedione, testosterone totale e libero, SHBG, TSH, fT3, fT4, cortisolo. Per ottenere dati più precisi e affidabili si eseguono test di stimolo della funzione ormonale. Quelli più indicativi e quindi più utilizzati sono: pulsatilità di LH e FSH che hanno lo scopo di analizzare la secrezione delle gonadotropine in termini di ampiezza e frequenza e quindi evidenziare le caratteristiche di secrezione dell’LH tipiche della PCOS; test al GnRH che valuta la risposta dell’ipofisi alla stimolazione con il fattore di rilascio per le gonadotropine; test di soppressione dell’ACTH con desametasone. L’ACTH prodotto dall’ipofisi stimola la ghiandola surrenalica stimolandola a produrre glucocorticoidi che vanno a influenzare il metabolismo degli zuccheri e la formazione di androgeni. In base ai risultati si riesce a capire qual è la principale fonte di androgeni nella paziente, ossia l’ovaio o il surrene.
  • Valutazione dell’assetto metabolico: tra le cause metaboliche l’insulino-resistenza svolge un ruolo chiave. L’insulina è un ormone secreto dal pancreas che permette di far assimilare i nutrienti assunti attraverso l’alimentazione. Quando se ne produce molta, in seguito ad iperalimentazione e scarsa attività fisica, l’organismo mette in atto strategie di difesa in cui i tessuti prendono solo la quantità di ormone che interessa, mentre il resto lo rilascia liberamente nell’organismo con una conseguente iperinsulinemia compensatoria. Questa situazione di difesa viene definita insulino-resistenza che porta a produrre una maggiore quantità di androgeni da parte della teca dell’ovaio. Gli esami che si eseguono solitamente sono: insulinemia basale, secrezione insulinemica sotto stimolo, secrezione insulinemica diurna, clamp euglicemico iperinsulinemico.
  • Esame ecografico: il solo dato ecografico non è sufficiente a fare diagnosi di PCOS. L’immagine ecografica deve essere messa in relazione con gli altri esami eseguiti dalla paziente. Infatti, l’ovaio “policistico” si può ritrovare in altre endocrinopatie caratterizzate da iperandrogenismo; l’innalzamento dei livelli degli androgeni determina sui follicoli un arresto nella loro maturazione con conseguente evoluzione verso l’atresia. Sono proprio i follicoli atresici a conferire alle ovaie l’aspetto policistico. L’immagine ecografica classica è quella di ovaie aumentate di volume, contenenti un aumentato numero (>10) di piccoli follicoli (diametro 2-8 mm) disposti principalmente sotto la corticale ovarica come una fila di perle, e la presenza di uno stroma maggiormente rappresentato anche se non è raro reperire ovaie policistiche con volume normale o addirittura ridotto.

Come già evidenziato, i sintomi della PCOS possono essere diversi. Da questi dipende l’approccio terapeutico. La terapia quindi può essere volta alla correzione dell’irsutismo, alla regolazione dei cicli mestruali, all’induzione dell’ovulazione nelle pazienti che vogliono ottenere una gravidanza. Un nuovo approccio terapeutico prevede anche il trattamento dell’insulino-resistenza facendo prevenzione o intervenendo quando il problema è già presente. La prevenzione va effettuata soprattutto nelle donne che hanno dei fattori di rischio per lo sviluppo della PCOS (pubertà precoce, familiarità per PCOS ecc.). In questi casi si consiglia di ridurre l’introito calorico e aumentare l’attività fisica. Se l’obiettivo principale è la regolazione del ciclo e ridurre i segni provocati dall’iperandrogenismo, la terapia consiste nell’assumere estroprogestinici. Per l’iperinsulinemia vengono consigliati gli ipoglicemizzanti. Nel caso si voglia ottenere una gravidanza è necessario indurre l’ovulazione. Dei cicli ovulatori si ottengono, solitamente, dopo la correzione del sovrappeso o immediatamente dopo la sospensione degli estroprogestinici. Qualora questo non avvenisse, l’ovulazione deve essere indotta farmacologicamente con le gonadotropine esogene.

Paola Maccioni - Microcitemico, Servizio di Ginecologia, Cagliari

Letture consigliare

  • Di Renzo GC. Trattato di ginecologia e ostetricia. Verduci Editore, Roma, 2009.
  • La Sala GB, et al. Infertilità umana. Principi e pratica. Edizioni Edra, Milano, 2014.
  • Nappi C. Ostetricia e ginecologia. Idelson-Gnocchi, Napoli, 2005.