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Diagnosi delle patologie ginecologiche che possono provocare infertilità

Parere degli esperti

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Diagnosi delle patologie ginecologiche che possono provocare infertilità
Gli articoli della sezione “Il parere degli esperti” riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.

Le condizioni che si riscontrano più frequentemente nelle donne infertili sono:

  • patologie uterine: fibromi, polipi e anomalie uterine (utero unicorne, utero bicorne, utero setto, utero arcuato ecc.)
  • patologie annessiali: cisti ovariche e idrosalpingi
  • endometriosi.

Patologie uterine

  1. Fibromi: rappresentano la più comune patologia benigna delle donne in età fertile. Si possono manifestare secondo differenti modalità: senso di pesantezza, irregolarità mestruale, metrorragia/menometrorragia, stato anemico. Sono, inoltre, associati ad altre condizioni cliniche quali l’infertilità, la poliabortività e il parto È importante eseguire una corretta e dettagliata diagnosi grazie all’ausilio di esami strumentali quali: ecografia transvaginale 2D/3D, sonoisterografia, isteroscopia e risonanza magnetica (RM). Tali esami permettono di avere informazioni riguardo a:
    • sede (fibromi sottosierosi, intramurali e sottomucosi)
    • dimensioni
    • vascolarizzazione mediante ecocolor-Doppler
    • misurazione del margine libero
    • rapporti con strutture pelviche adiacenti.
  2. Polipi endometriali: trattasi di patologia benigna che si sviluppa a partire dall’endometrio. Essi vengono frequentemente identificati casualmente durante la visita ginecologica per sanguinamenti anomali uterini o infertilità. La conferma si ha mediante l’esecuzione di ecografia transvaginale 2D/3D, che consente di caratterizzare il polipo (posizione, dimensione, sede del peduncolo vascolare) e ottenere indicazioni utili per l’eventuale rimozione dello stesso. Il gold standard per la diagnosi è rappresentato dall’isteroscopia, che in caso di polipi di piccole dimensioni (<1 cm) permette direttamente anche il loro trattamento.
  3. Anomalie uterine: sono anomalie congenite dei dotti del Müller, che non si sono fusi medialmente in modo corretto. Si riscontrano nel 5% della popolazione generale, nel 6% delle donne infertili e nel 13% delle donne con storia di abortività. Esse possono contribuire all’infertilità, agli aborti ripetuti e ai parti pretermine, che si verificano in circa il 25% delle donne. Sono quattro i metodi diagnostici basilari: isterosalpingografia, sonoisterografia, laparoscopia e isteroscopia. Nelle donne che non presentano fattori di rischio per patologie tubariche e quelle in cui lo status tubarico è noto, la sonografia rappresenta una semplice e tollerabile alternativa diagnostica senza esposizione a radiazioni. La sonografia 3D consente di ottenere anche la visione coronale dell’utero. Tale metodica non è operatore-dipendente e permette inoltre di visualizzare sia l’endometrio sia il miometrio, così da effettuare una corretta diagnosi. Inoltre, qualora le metodiche più invasive quali laparoscopia e isteroscopia siano controindicate (come in gravidanza), la sonografia 3D riveste un ruolo determinante per porre diagnosi di anomalie uterine. Altro vantaggio è dato dal fatto che la sonografia 3D, rispetto a laparoscopia e isteroscopia, risulta meno costosa, meno invasiva, più semplice e più riproducibile. Inoltre, è stato dimostrato da più studi scientifici che la sensibilità e la specificità di questo esame strumentale sono paragonabili a quelle della risonanza magnetica. Infine, nel caso dell’utero arcuato e dei subsetti, una maggiore precisione ed esperienza dell’operatore possono aumentare l’accuratezza dell’esame stesso.

Patologie annessiali

Nella maggior parte dei casi si tratta di riscontri occasionali durante la visita ginecologica; talvolta si possono manifestare con dolore pelvico. L’esame strumentale meno costoso, meno invasivo e più facilmente riproducibile è l’ecografia transvaginale, che permette di visualizzare entrambe le ovaie e l’eventuale presenza di formazioni. Di tali formazioni è importante evidenziare i margini (regolari o irregolari), il contenuto (uniforme o misto) e la vascolarizzazione mediante l’ausilio dell’ecocolor-Doppler.

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Le tube, invece, risultano visualizzabili con l’ecografia transvaginale solo se dilatate e quindi sede di patologia infiammatoria/infettiva. Sulla base dell’ecogenicità del loro contenuto (anecogeno o corpuscolato) è possibile porre diagnosi differenziale tra un processo flogistico o infettivo (idrosalpinge versus piosalpinge).

Endometriosi

È una malattia debilitante caratterizzata da infiammazione cronica dovuta alla presenza di ghiandole e stroma endometriale al di fuori della cavità uterina. Le sedi principali sono: ovaie, fossa ovarica, legamenti utero-sacrali e cul-de-sac posteriore. Si comporta come una patologia maligna, in quanto è progressiva e invasiva, estrogeno-dipendente e tende a recidivare e a metastatizzare. Ha una prevalenza del 2-10% nella popolazione femminile in età fertile e raggiunge il 50% nelle donne infertili.

Secondo le linee guida dell’ESHRE la diagnosi di endometriosi si basa su:

  • Esame clinico: presenza di sintomi caratteristici della malattia quali severa dismenorrea, dolore pelvico cronico, dispareunia, dischezia, disuria, infertilità e riscontro alla visita ginecologica bimanuale di nodulo a livello del setto retto-vaginale
  • Ecografia transvaginale 2D/3D: è raccomandata soprattutto per la diagnosi di endometriosi a livello ovarico (endometrioma) in quanto la formazione endometriosica assume una caratteristica ecogenicità detta “a vetro smerigliato”. L’ecografia assume un ruolo diagnostico anche nel sospetto di endometriosi rettale, che può essere confermata anche dalla RM e dal clisma opaco con doppio mezzo di contrasto
  • RM: utile per la diagnosi di endometriosi peritoneale in quanto permette di identificare anche foci più piccoli e di confermare l’eventuale presenza di endometriosi e/o noduli del setto retto-vaginale
  • Dosaggio sierico del CA125: esso è un marker della patologia ovarica che ha una modesta sensibilità e specificità per la patologia endometriosica
  • Laparoscopia: è il gold standard per porre diagnosi di endometriosi, soprattutto se associata a biopsia del tessuto interessato da malattia con conferma istologica.

Michela Benigna - Centro di Procreazione Medicalmente Assistita, Istituto Clinico Sant'Ambrogio, Milano

Letture consigliate

  • Brun JL, Fritel X, Aubard Y, et al.; on behalf of the Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français. Management of presumed benign ovarian tumors: updated French guidelines. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014;183C:52-8.
  • Carneiro MM. What is the role of hysteroscopic surgery in the management of female infertility? A review of the literature. Surg Res Pract 2014;2014:105412. doi: 10.1155/2014/105412.
  • Dunselman GAJ, Vermeulen N, Becker C, et al. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum Reprod 2014;29(3):400-12.
  • Grimbizis GF, Gordts S, Di Spiezio Sardo A, et al. The ESHRE–ESGE consensus on the classification of female genital tract congenital anomalies. Gynecol Surg 2013:10:199-212.
  • Havrilesky LJ, Dinan M, Sfakianos GP, et al. Costs, effectiveness, and workload impact of management strategies for women with an adnexal mass. J Natl Cancer Inst 2014;107(1).
  • Pop-Trajkovic S, Popovic J, Antic V, et al. Stages of endometriosis: Does it affect in vitro fertilization out come. Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology 2014;53:224-6.

 

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