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Diagnosi delle patologie ginecologiche benigne che possono provocare infertilità

Parere degli esperti

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Diagnosi delle patologie ginecologiche benigne che possono provocare infertilità
Gli articoli della sezione “Il parere degli esperti” riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.

In occasione della prima visita per infertilità di coppia il ginecologo porrà attenzione alla diagnosi accurata delle condizioni che possono impedire il concepimento. Per la partner femminile, i principali elementi da valutare sono: la normale morfologia e funzione degli organi riproduttivi (utero, ovaie e tube di Falloppio). Gli esami strumentali che consentono queste valutazioni sono principalmente:

  1. Ecografia ginecologica endovaginale 2D/3D: offre una chiara visualizzazione dell’ecostruttura e della morfologia della pelvi femminile in maniera non invasiva, permettendo di diagnosticare patologie a carico dell’utero (polipi, miomi, malformazioni) e degli annessi (cisti ovariche, endometriosi, dilatazioni tubariche).
  2. Isterosalpingografia/Sonoisterosalpingografi: metodica di indagine radiologica o ecografica per la valutazione della pervietà tubarica.
  3. Isteroscopia: metodica considerata gold standard per la visualizzazione diretta della cavità uterina (isteroscopia diagnostica) o il trattamento di patologie uterine (isteroscopia operativa) quali polipi endometriali, miomi sottomucosi, setti uterini, aderenze intra-uterine.

Attraverso questi esami, le patologie più frequentemente riscontrate nelle donne infertili sono:

  • patologie uterine: fibromi, polipi e anomalie uterine (utero unicorne, utero bicorne, utero setto);
  • patologie annessiali: cisti ovariche e anomalie della funzionalità tubarica;

Patologie uterine

Fibromi

La diagnosi viene generalmente sospettata attraverso la visita ginecologica bimanuale. L’ecografia ginecologica transvaginale rappresenta la tecnica di scelta per la diagnosi [1] con una sensibilità del 90-100% e una specificità dell'87-98%. Per meglio definire la relazione tra il fibroma e la cavità uterina si può completare l’esame con la sonoisterografia (ecografia che attraverso l’introduzione di soluzione fisiologica permette in maniera non invasiva di delineare l’esatto profilo della cavità uterina). Una volta identificata l’esatta “mappatura” dei fibromi (numero, posizione e dimensioni) si è così in grado di valutare la loro interferenza nella fertilità della donna e l’eventuale necessità di eseguire un intervento per la loro asportazione (mediante isteroscopia operativa, laparoscopia o laparotomia).

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Polipi endometriali

Si tratta di neoformazioni benigne che originano dalla cavità uterina. La loro presenza interferisce con l’impianto dell’embrione in utero, per questo motivo sono importanti una loro identificazione e un intervento di rimozione se riscontrati. La diagnosi è principalmente ecografica [2] mediante esecuzione di ecografia ginecologica transvaginale (da eseguire tra il 6° e 10° giorno del ciclo mestruale) ed eventuale successivo completamento con la sonoisterografia. L’Isteroscopia rappresenta la tecnica di scelta per la definitiva conferma della presenza del polipo e ne permette nello stesso tempo la sua rimozione.

Anomalie uterine

Le malformazioni uterine possono provocare problemi di infertilità riducendo le probabilità di impianto degli embrioni o aumentando l’incidenza di abortività spontanea [3]. Per una loro corretta identificazione è utile un’attenta valutazione della morfologia uterina mediante ecografia ginecologica transvaginale eseguita da un operatore esperto. In caso di sospetti diagnostici l’esame viene completato con esecuzione di ecografia 3D, isterosalpingografia, risonanza magnetica nucleare, isteroscopia diagnostica e solo in rari casi con laparoscopia diagnostica.

Patologie annessiali

Cisti ovariche

La presenza di cisti ovariche può interferire con la normale funzione dell’ovaio e quindi con una corretta ovulazione. L’ecografia è l’esame diagnostico per eccellenza che permette il riscontro della presenza di eventuali cisti e la definizione delle loro caratteristiche (numero, dimensioni, vascolarizzazione, morfologia) in base alle quali verranno decisi gli eventuali successivi controlli e accertamenti.

Anomalie della funzionalità tubarica

Il fattore tubarico [4] presenta un’incidenza variabile in base ai diversi studi del 16-40% di tutte le cause femminili di infertilità. Lo studio morfologico e funzionale delle tube è oggi eseguito mediante tecniche poco invasive e ambulatoriali come l’Isterosalpingografia o la sonoisterosalpingografia, entrambe effettuate tra l’8° e il 12° giorno del ciclo mestruale. La prima consiste in un esame radiografico della cavità uterina e del lume tubarico resi opachi mediante l’introduzione all’interno dell’utero del mezzo di contrasto organo-iodato. Attraverso l’esecuzione di lastre seriate si rileva il passaggio o il mancato passaggio del mdc attraverso il lume tubarico fino alla cavità addominale. La sonoisterosalpingografia [5] consiste invece in un esame ecografico transvaginale durante il quale viene iniettato in utero un gel diluito in acqua, seguendo ecograficamente le fasi di riempimento della cavità uterina e il successivo passaggio transtubarico del gel in cavità addominale.

Endometriosi

La patologia endometriosica è caratterizzata dalla presenza di endometrio (la mucosa uterina) al di fuori della sua posizione anatomica normale. Molti sono i modi in cui l’endometriosi interferisce con la fertilità [6] della donna: alterando la funzionalità e mobilità degli organi genitali (in particolare le tube), la qualità ovocitaria e la riserva ovarica. La diagnosi si basa sui sintomi riferiti dalla paziente (quali dismenorrea, dispareunia, algie pelviche, dischezie), sulla visita ginecologica e sulla diagnostica per immagini mediante l’esecuzione dell’ecografia ginecologica transvaginale ed eventualmente la risonanza magnetica; è indispensabile che gli esami strumentali vengano eseguiti e interpretati da professionisti esperti. Oggi solo in alcuni casi, sulla base della sintomatologia della paziente, sulla storia anamnestica e sulle caratteristiche della patologia riscontrata, si ricorre alla laparoscopia.

Jennifer Riparini - U.S.D. PMA, ASST San Paolo, Milano

Bibliografia

  1. Somigliana E, Vercellini P, Daguati R, et al. Fibroids and female reproduction: a critical analysis of the evidence. Hum Reprod Update 2007;13(5):465-76.
  2. Afifi K, Anand S, Nallapeta S, et al. Management of endometrial polyps in subfertil women: a systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010 Aug;151(2):117-21.
  3. Christiansen ME, Detti L. Clinically relevant female genital tract anomalies. Clin Obstet Gynecol 2017;60(1):18-26.
  4. Dun EC, Nezhat CH. Tubal factor infertility. Obstet Gynecol Clin North Am 2012;39(4)551-66.
  5. Van Schoubroeck D, Van den Bosch T, Meuleman C, et al. The use of a new gel foam for the evaluation of Tubal Patency. Gynecol Obstet Invest 2013;75(3):152-6.
  6. Ashrafi M, Sadatmahalleh SJ, Akhoond MR, et al. Evaluation of risk factor associated with Endometriosis in infertile women. Int J Fertil Steril 2016;10 (1):11-21.