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Covid-19: i trattamenti di sterilità in un contesto di rischio di contagio (fase I) e dopo (fase II e III)

Parere degli esperti|timepubblicato il
Covid-19: i trattamenti di sterilità in un contesto di rischio di contagio (fase I) e dopo (fase II e III)

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


La pandemia da COVID-19 ha avuto da gennaio-febbraio 2020 una sua deflagrazione che ha lasciato le organizzazioni sociali e la comunità scientifica immediatamente sorprese e confuse, per i tempi necessari che la scienza richiede per osservare, ricercare e trovare soluzioni. E per la non universale coerenza che la politica dei diversi Paesi assume con le acquisizioni scientifiche. Sull’origine dell’infezione iniziarono speculazioni prontamente smentite circa la naturalità o meno della sua genesi [1,3].

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La reazione prodotta dai vari sistemi sanitari – nel Mondo e in Europa – ha avuto efficienze variabili collocando l’Italia, al di là delle narrazioni troppo spesso autoreferenziali (Modello Italia, Modello lombardo, veneto, emiliano-romagnolo), oltre il 40° posto nel mondo e tra i Paesi a scarso ranking di salute nella Eurozona secondo una valutazione di Forbes [2] del 12 aprile 2020. In assenza di provvedimenti e cure specifiche, sono state adottate strategie consolidate per altre infezioni e farmaci aspecifici con un bilancio solo parzialmente favorevole [3,4]. In attesa di vaccini e/o cure. È così apparso evidente che il distanziamento sociale si è dimostrato uno dei pochi strumenti utili per il contenimento della pandemia, con elevati costi sociali che avrebbero potuto essere anche maggiori. Questo ha comportato una politica rigidamente restrittiva nell’esercizio di pratiche di fecondazione assistita nel Paese e nel mondo. La Società Italiana di Fertilità, Sterilità e Medicina della Riproduzione (SIFE-MR) ha pubblicato proprie indicazioni che facevano leva sul prosieguo dei programmi di fecondazione in vitro iniziati, con le cautele di merito, la maggiore riduzione possibile dei rischi di ricovero ospedaliero in momenti di incontenibile uso delle risorse rianimatorie e differimento dei nuovi cicli e in alcune circostanze dei trasferimenti embrionali dopo fecondazione in vitro [5-7]. Questi provvedimenti in fase I della pandemia (con curve di infezione e letalità in ascesa) erano in linea con alcune indicazioni del Centro Nazionale Trapianti (CNT) [8], autorità nazionale di controllo dei Centri di fecondazione assistita,di alcune altre osservazioni attente (10) e della European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) [11] e lievemente diverse da quelle della Amercian Society of Reproductive Medicine (ASRM) [12] a cui facevano seguito altri contributi [13].

In preparazione della fase II ed eventuale fase III, la SIFES-MR e la SIGO hanno emanato nuove indicazioni preparatorie alla ripresa parziale delle attività con precise cautele profilattiche [8-10]: queste indicazioni fanno seguito all’acquisizione dei trattamenti in essere con vario grado di promessa di efficacia ma nessuna certezza [13-19], in attesa della preparazione di vaccini o altre cure. Ed in considerazione delle informazioni preliminari, relativamente tranquillizzanti, per la salute materno-fetale in corso di gravidanze [20-22]. A questo proposito si sono prodotte nuove indicazioni da parte della SIFES-MR [7] e della Società Italiana di Ginecologia e Ostetricia (SIGO) [9].

Infine, la ESHRE in previsione di una uscita dal maggior rischio pandemico e di una contestuale ripresa piena delle attività in ordine alle regolamentazioni istituzionali locali ha dato nuove indicazioni, che comunque sono subordinate a criteri di salvaguardia per nuove possibili infezioni negli ambiti di trattamento, per i pazienti e per gli operatori sanitari.

Buona pratica medica

Secondo ESHRE esistono 6 pilastri di buona pratica medica per ricominciare i trattamenti di fecondazione assistita [23]:

  1. Discussione, condivisione e consenso a iniziare i cicli
  2. Triage tra staff e pazienti
  3. Accesso ai consigli e al trattamento
  4. Adattamento dei servizi di fecondazione assistita alle nuove norme istituzionali
  5. Pianificazione dei cicli
  6. Codice di Condotta dei pazienti e dello staff sanitario e logistico-amministrativo

ESHRE raccomanda di utilizzare le proprie raccomandazioni in subordine alle normative dei singoli stati/regioni/località riguardanti la pandemia da COVID-19.

1. Discussione, condivisione e consenso a iniziare il trattamento

  • Pazienti ad alto rischio (diabete, ipertensione, impiego di farmaci immunosoppressivi, pazienti con precedenti trapianti, disturbi renali, epatici, polmonari) non devono iniziare i trattamenti fin quando la condizione territoriale sarà decretata di assenza di qualunque rischio infettivo da parte delle autorità sanitarie locali preposte.
  • A tutti i pazienti deve essere offerta la possibilità di procedere o posticipare i trattamenti di fecondazione in vitro: in entrambi i casi la loro preferenza deve risultare chiaramente nella documentazione allegata al file della coppia.
  • I pazienti devono essere edotti sui rischi di un’infezione da COVID-19 e ci si deve accertare che essi abbiano integralmente compreso l’informativa e abbiano altresì compreso quali rischi correrebbero in caso di infezione in corso di gravidanza.
  • Le pazienti andranno inoltre edotte sulle modalità di riduzione dei rischi di infezione in generale.

I pazienti dovranno a questo proposito firmare e aderire al codice di comportamento.

2. Triage tra staff e pazienti

Questionario di triage utilizzabile per pazienti e per lo staff

  • Sei stato ammalato nelle ultime due settimane?
  • Hai avuto febbre >37,5° C?
  • Hai tosse al momento?
  • Hai la gola infiammata?
  • Hai perso il gusto e l’odorato?
  • Sei stato in contatto con qualcuno che ha avuto questa sintomatologia?
  • Hai viaggiato in aree contaminate da COVID-19 in Italia o all’estero?
  • Lavori in un ospedale, in una casa di cura o altra struttura sanitaria?
  • Hai avuto contatti con qualcuno che ha contratto il COVID-19?
  • Ti hanno fatto diagnosi di COVID-19?
  • Vivi in una famiglia con qualcuno a cui è stata diagnosticata l'infezione da COVID-19 o che ha sintomi COVID-19 (febbre, tosse, perdita dell'olfatto)?
  • Se sei stato positivo al COVID-19 e guarito, hai prove mediche certificate di autorizzazione?
  • Hai una grave condizione medica come diabete, malattie respiratorie, malattie renali croniche ecc.? (questa domanda può essere ignorata quando si utilizza il questionario di triage ART per il personale).

3. Accesso ai consigli e al trattamento

Procedure per lo staff

  • Le informazioni di triage relative allo stato di salute, ai sintomi e allo stile di vita dei membri del team clinico e delle persone che vivono nella stessa famiglia dovrebbero iniziare almeno due settimane prima dell'inizio delle attività cliniche al Centro.
  • Il personale, sospettato di infezione dopo il triage, dovrebbe sottoporsi a regolari test SARS-CoV-2 IgM/IgG o test equivalenti. Test aggiuntivi e/o più frequenti possono essere considerati in linea con le raccomandazioni nazionali e/o la disponibilità dei test.
  • Tutti i membri del personale che risultano positivi, sia per le IgM SARS-CoV-2 che per le IgG, indipendentemente dai sintomi, devono ricevere consigli sulla salute sul lavoro ed entrare in quarantena.
  • Il personale sintomatico deve essere sottoposto a consulenza e a test medici e non deve ricominciare a lavorare fino a quando l'infezione non viene eliminata e documentata da test RT-PCR negativi o equivalenti.
  • La traccia dei contatti e i test dovrebbero essere di routine se a un membro dello staff viene diagnosticata l'infezione COVID-19.
  • A seconda della dimensione del Centro, le squadre dovrebbero lavorare secondo un programma a rotazione, simile a quello adottato per il fine settimana.

Procedura per i pazienti

  • Tutti i pazienti che intendono iniziare il trattamento devono compilare un questionario di valutazione (carta, e-mail o telefono) due settimane prima di iniziare il trattamento.
  • Un triage preliminare di entrambi i partner deve essere eseguito due settimane prima di iniziare il trattamento ART.
  • Un ulteriore triage di entrambi i partner deve essere eseguito durante la stimolazione ovarica.
  • Il triage deve essere eseguito secondo le stesse procedure utilizzate per i membri del personale. Entrambi i partner dovrebbero essere sottoposti a triage. I pazienti, sospettati di infezione dopo il triage, devono sottoporsi a regolari test SARS-CoV-2 IgM/IgG o test equivalenti. Ulteriori test possono essere considerati in linea con le raccomandazioni nazionali e/o la disponibilità dei test.
  • Tutti i pazienti con una precedente infezione confermata da COVID-19 devono presentare prove mediche di autorizzazione per essere idonei al trattamento. Se i pazienti sono stati sottoposti a supporto respiratorio durante l'episodio di infezione da COVID-19 devono inoltre fornire prove di valutazione e un rapporto medico specialista.

Diversi scenari per diversi pazienti

SCENARIO I [include entrambi i pazienti]:

  • Entrambi i pazienti sono valutati come a basso rischio (anamnesi negativa, stile di vita compatibile con rischio basso/minimo di contatto con individui potenzialmente infetti)
  • Entrambi i pazienti sono asintomatici;

SCENARIO II [con larghe vedute]:

  • I pazienti che si sono ripresi da una precedente infezione da COVID-19, comprovata da prove mediche certificate di autorizzazione, devono sottoporsi a test SARS-CoV-2 IgM/IgG prima di iniziare il trattamento.

(IIa) Presenza di sintomi non specifici in uno dei partner prima di iniziare la stimolazione ovarica:

Ripetere il triage all'inizio della stimolazione ovarica

Se negativo: Continuare il trattamento
Se i sintomi persistono :Eseguire il test SARS-CoV-2 IgM/IgG per decidere
Se IgM/IgG negativo:Continuare il trattamento
Se IgM/IgG positivo: Rimandare il trattamento e fare riferimento per ulteriori test

(IIb) Sintomi non specifici insorti durante la stimolazione ovarica

Eseguire test SARS-CoV-2 IgM/IgG

Se IgM/IgG negativo:Continuare il trattamento
Se IgM/IgG positivo:Rimandare il trattamento e fare riferimento per ulteriori test

SCENARIO III [ad esclusione]:

  • Se i pazienti e/o i partner sono sintomatici o positivi a COVID-19, rimandare il trattamento e fare riferimento per ulteriori test e follow-up.

4. Adattamento dei servizi di fecondazione assistita alle nuove norme istituzionali

Il trattamento di ciascun paziente deve essere completamente ripensato e personalizzato. Al fine di ridurre le visite non necessarie e il contatto personale-paziente, la telemedicina deve essere utilizzata per tutte le fasi del trattamento che non richiedono la presenza fisica dei pazienti al Centro. Di seguito sono riassunti gli orientamenti sull'adattamento dei servizi nel centro:

  • Igienizzazione. I servizi igienico-sanitari di routine di tutte le aree devono essere eseguiti secondo i protocolli locali.
  • In caso di pazienti o membri dello staff positivi al COVID-19, devono essere implementate specifiche procedure igieniche per questa infezione ed eseguito un adattamento del personale e del Centro. L'adattamento dovrebbe includere:
    • Procedure operative standard specifiche per COVID-19
    • Turni di lavoro adeguati
    • Accordi di emergenza tra centri ART per garantire la continuità della prestazione del trattamento.

5. Pianificazione dei cicli

Monitoraggio della stimolazione ovarica

Durante questa fase devono essere prese le seguenti precauzioni specifiche:

  • Esposizione minima sia per il personale sia per i pazienti.
  • Isolamento del personale che mostra sintomi di infezione.
  • Uso dei dispositivi di protezione individuale (DPI) da parte del personale.
  • Numero minimo di visite e numero ottimizzato di esami del sangue.
  • Sonda vaginale e igiene dei tessuti.
  • Ri-triage e azione in base ai risultati pre-triage o ai nuovi sintomi non specifici.

Prelievo oocitario

  • SCENARIO I
    • Seguire le procedure standard a meno che non si verifichino cambiamenti tra il trigger dell'ovulazione e il recupero degli ovociti.
  • SCENARIO II
    • Se il re-triage è positivo, prendere in considerazione il test SARS-CoV-2 IgM/IgG e/o RT-PCR per COVID-19. In base al risultato, decidere se continuare il trattamento o rimandarlo.
  • SCENARIO III
  • Se il paziente risulta positivo per SARS-CoV-2/COVID-19, prima del trigger dell'ovulazione o dello scongelamento dell'embrione, rimandare il trattamento, fare riferimento e isolare.
  • Potrebbero essere fatte eccezioni per i pazienti ad alto rischio di sindrome di iperstimolazione ovarica (OHSS). In questo caso, potrebbe essere eseguito il recupero degli ovociti e si dovrebbe seguire la sanificazione dell'unità secondo specifiche procedure igieniche COVID-19 predisposte dalle autorità nazionali o locali competenti.
  • Se un paziente potenzialmente positivo a SARS-CoV-2/COVID-19 deve continuare il trattamento (ad es. paziente oncologico o alto rischio di OHSS), è necessario adottare le seguenti misure per ridurre i rischi di trasmissione ai membri del personale:
    •  Maschere FFP2/3 secondo i requisiti del dovere clinico.
      •  Abbigliamento adeguato.
      •  Disinfezione della sala operatoria, della sala di trasferimento e del laboratorio di fecondazione in vitro dopo la procedura.
  • La procedura deve essere annullata per i pazienti positivi alla nuova diagnosi di COVID-19.

Laboratorio

  1. Dovrebbero essere seguite le normali pratiche di laboratorio e il personale di laboratorio dovrebbe indossare maschere e guanti.
  2. Il personale dovrebbe essere organizzato in mini-team.
  3. Prestare particolare attenzione a ridurre l'esposizione al liquido follicolare e agli spermatozoi nativi mediante diluizione e smaltimento sicuro dei liquidi in singoli contenitori chiusi, il più rapidamente possibile.
  4. Le linee guida pubblicate e i principi di buona pratica di laboratorio devono essere sempre seguiti (www.eshre.eu/guidelines).
  5. Se un paziente diventa sospetto o positivo per COVID-19 durante la coltura dell'embrione, dovrebbe essere adottata una politica di congelamento generale.

Embryo transfer

  1. Limitare il numero di membri del personale nella sala trasferimenti.
  2. Limitare l'accesso per gli accompagnatori.
  3. Eseguire il trasferimento solo in caso di pazienti e partner a basso rischio/asintomatici.
  4. Applicare una politica di congelamento per tutti i pazienti e/o i partner che sono diventati sintomatici dopo il recupero degli ovociti.

Criopresevazione

Per la crioconservazione di campioni da pazienti positivi al COVID-19 devono essere usati pajettes di alta sicurezza e/o serbatoi di stoccaggio in fase vapore.

6. Codice di condotta per i pazienti e per lo staff

  • Tutti i membri dello staff e i pazienti saranno istruiti ad evitare esposizioni non necessarie (sia sul lavoro sia in privato).
  • Ogni servizio preparerà le istruzioni obbligatorie per il personale.
  • La partecipazione al lavoro sarà legata al rispetto del Codice di condotta firmato.
  • Le attività non consentite saranno chiaramente dettagliate (principio "Esponiti meno").
  • Vita sociale e interazioni limitate.
  • I pazienti devono firmare regolarmente che stanno bene e hanno rispettato il Codice.
  • I membri del personale devono firmare regolarmente che stanno bene e hanno rispettato il Codice o informare il Responsabile del centro di eventuali violazioni del Codice di condotta precedentemente firmato.

Conclusioni

  • In 50 anni la fertility rate del mondo intero si è ridotta del 50%.
  • La fertilità globale è passata dal 5,25 bambini per ciascuna donna nel 1900 a 2,44 bambini nel 2018, con il calo più drammatico tra il 1970 e il 1980.
  • La fertility rate dell’Italia (1,3) sta progressivamente riducendo la popolazione (–0,2%) che anche oggi è composta da una delle tre popolazioni più anziane (con Giappone e Finlandia), con drammatiche conseguenze di sostenibilità economica.
  • La tragedia della pandemia ha “sospeso” le pratiche di fecondazione in vitro riducendo il contributo delle tecniche che viene stimato nel 2,9% dei nuovi nati.
  • Una fertility rate di 2,1% è la soglia per la percentuale minima di rimpiazzo dei morti con nuovi nati. L’Italia è a 1,3.
  • L’età media delle candidate a cicli di fecondazione in vitro in Italia è >37 anni e un terzo delle donne è intorno ai 40 anni, con prognosi piuttosto scarsa.
  • Esiste quindi un’urgenza che condiziona i successi, in particolare per le donne over 35 anni la cui prognosi di successo cala mese dopo mese.
  • La prossimità dei dati epidemiologici di infezione nel Paese prossima al t0 consente un nuovo approccio che ottemperi le due esigenze sociali, quella di consentire alle coppie di avere figli attraverso tecniche che risentono in maniera rilevante del fattore tempo e quella di non alimentare nuove onde di infezione attraverso atteggiamenti sociosanitari dissennati, utilizzando tutti i presidi utili per evitare una trasmissione dei contagi.

Consigli Pratici

Vengono quindi somministrati alle coppie i seguenti documenti di accesso.

  1. Informativa
  2. L’azienda opera in conformità con quanto stabilito nel Protocollo condiviso di regolazione delle misure per il contrasto e il contenimento della diffusione del virus Covid-19 negli ambienti di lavoro”.
  3. Accedere al Centro solo all’orario concordato (gli appuntamenti verranno programmati in modo da evitare sovraffollamenti).
  4. All’arrivo i pazienti dovranno disinfettare le mani con soluzione idroalcolica presente all’ingresso.
  5. Tutti i pazienti che accedono al Centro verranno accolti dal personale addetto che consegnerà guanti e mascherina.
  6. La sala di attesa sarà allestita in modo da mantenere le opportune distanze di sicurezza.
  7. È fatto divieto agli accompagnatori dei pazienti di permanere nelle sale di attesa.
  8. È consentita la presenza del partner come da indicazioni dello staff medico.
  9. In caso di sintomi comunicarlo immediatamente al personale medico.

Dott. Carlo Bulletti - Specialista in ginecologia e ostetricia, Direttore Sanitario e responsabile del Centro di PMA Extra Omnes, Cattolica.

Bibliografia

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