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La consulenza genetica del paziente infertile

Parere degli esperti

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La consulenza genetica del paziente infertile
Gli articoli della sezione “Il parere degli esperti” riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.

L’infertilità maschile, e in particolare quella legata a una severa alterazione dei valori spermatici, può riconoscere una causa genetica in una percentuale consistente di casi, stimata intorno al 10-15% [1]. Le alterazioni genetiche in grado di causare infertilità maschile possono riguardare i cromosomi o i singoli geni.

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La consulenza genetica del paziente infertile ha diversi obiettivi. Il primo è quello di individuare le cause dell’infertilità, ossia di giungere a una diagnosi in grado di chiarire alla coppia la reale origine del problema, e di orientare il medico sulle possibilità di intervenire con provvedimenti terapeutici, o sulla opportunità di ricorrere a una tecnica di procreazione assistita. Il secondo obiettivo della consulenza genetica è la valutazione del rischio di procreare un bambino non sano, e la discussione informativa con la coppia riguardo le strategie di intervento, confrontate con le aspettative e i principi etici della coppia stessa [2]. A tal proposito va sottolineato come la crescente diffusione di tecniche di riproduzione assistita in vitro, e della ICSI in particolare, renda ancora più opportuna la consulenza genetica per la coppia in procinto di accedere a tali procedure. La fertilizzazione in vitro mediante iniezione dello spermatozoo nell’ovulo rende infatti inefficaci i fisiologici meccanismi di selezione naturale dello spermatozoo, affidando al biologo e non alla selezione stessa la scelta dello spermatozoo fecondante; per tale ragione l’individuazione di fattori genetici in tali circostanze assume un ruolo fondamentale nella valutazione diagnostica e nell’orientamento decisionale della coppia [3].

Anomalie dei cromosomi

Tutte le anomalie genetiche vengono ricercate mediante analisi dei globuli bianchi ottenuti con un semplice prelievo di sangue. L’esecuzione, nel partner maschile, di una mappa cromosomica, o cariotipo, permette di valutare la presenza di un normale corredo di cromosomi (46 XY) e di rilevare l’eventuale presenza di anomalie correlate alla condizione di infertilità. La più frequente anomalia cromosomica nella popolazione infertile è la sindrome di Klinefelter, caratterizzata dalla presenza di un cromosoma X aggiuntivo rispetto al normale corredo XY maschile. Caratteristica distintiva di questi pazienti è il ridotto volume dei testicoli e un grave deficit di produzione di spermatozoi, che, nella maggioranza dei casi, risultano assenti nel liquido seminale (azoospermia). I pazienti affetti da tale sindrome, seppure azoospermici, mantengono comunque una possibilità di procreare, legata alla eventuale presenza di isolati focolai di produzione spermatica all’interno del testicolo. Per tale ragione, pazienti con sindrome di Klinefelter possono sottoporsi a un tentativo di recupero chirurgico di spermatozoi dai testicoli (testicular sperm extraction, TESE), con eventuale utilizzo per fecondazione ICSI (intracytoplasmic sperm injection, iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo). Appare evidente come la consulenza genetica nella coppia con partner maschile affetto da sindrome di Klinefelter risulti determinante, anche in considerazione dell’alto rischio di anomalie cromosomiche a carico della prole.

Alterazioni dei singoli geni

Le microdelezioni del cromosoma Y sono le più frequenti cause genetiche di infertilità maschile severa, e determinano assenza o grave riduzione numerica di spermatozoi nel liquido seminale. È quindi consigliabile, nell’ambito delle coppie candidate a procedura di riproduzione assistita ICSI, sottoporre ad analisi delle microdelezioni del cromosoma Y tutti i soggetti con assenza di spermatozoi nel liquido seminale su base non ostruttiva, e quelli con grave riduzione del numero di spermatozoi (concentrazione inferiore a 5 milioni per ml). Una specifica valutazione genetica riguarda infine lo studio delle mutazioni geniche in grado di determinare fibrosi cistica. Tale malattia, caratterizzata da gravi alterazioni dell’apparato respiratorio, è causata da mutazioni geniche. Nei soggetti portatori sani della malattia, quelli cioè in cui la mutazione genica non provoca un quadro evidente di malattia respiratoria, è frequente una malformazione delle vie seminali definita “agenesia dei dotti deferenti”. Si tratta del mancato sviluppo, fin dalla nascita, dei condotti che trasportano gli spermatozoi dai testicoli fino ai serbatoi del seme, le vescicole seminali. È quindi necessario, nei pazienti affetti da tale malformazione, verificare la presenza di mutazioni del gene per la fibrosi cistica (CFTR), ed è altresì indispensabile accertarne la presenza anche nella partner, per escludere il rischio che, in caso di una mutazione presente in entrambi i partner, la coppia possa procreare un individuo affetto da fibrosi cistica. Va ricordato come l’ostruzione delle vie spermatiche che si accompagna a mutazione del gene per la fibrosi cistica rappresenti oggi una condizione che non costituisce per la coppia un impedimento alla procreazione. I soggetti con azoospermia ostruttiva possono infatti essere sottoposti, generalmente con successo, a recupero chirurgico degli spermatozoi dai testicoli e successiva fecondazione in vitro.

Bruno Giammusso - Responsabile Unità Operativa Andrologia Urologica – Azienda Policlinico Vittorio Emanuele – Catania

Bibliografia

  1. Foresta C. Infertilità maschile. CLEUP, Padova, 2009; 153.
  2. Dallapiccola B et al. La consulenza genetica nella coppia sterile. In: La medicina della riproduzione. Eds. Foresta C, Scandellari C. CLEUP, Padova, 2002; p. 15.
  3. Foresta C, Ferlin A, Gianaroli L, Dallapiccola B.. Guidelines for the appropriate use of genetic tests in infertile couples. Eur J Hum Genet 2002;10:303-12.