Celiachia e infertilità femminile

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Celiachia e infertilità femminile

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


La celiachia (o enteropatia glutine sensibile) è una malattia autoimmune che può insorgere a qualsiasi età e che coinvolge principalmente l’intestino. La prevalenza nella popolazione caucasica è compresa tra 0,5-1%, anche se è molto variabile a seconda dell’area geografica (e delle abitudini alimentari), dell’età e del sesso considerati (infatti nelle d ha una frequenza di circa 1,5-2 volte più alta rispetto ai maschi).

Possiede una componente sia genetica (con il coinvolgimento di più geni) sia una ambientale. La malattia quindi si manifesta in persone predisposte geneticamente che entrano in contatto con l’agente scatenante, il glutine. Ma che cos’è il glutine? La parola deriva dal latino gluten (colla) e si tratta di un complesso costituito da proteine che si forma quando queste entrano in contatto con l’acqua. In particolare, entrano in gioco due classi proteiche: le glutenine e le gliadine. Il glutine è contenuto in cereali ampiamenti utilizzati nell’alimentazione umana, quali, ad esempio, grano, orzo, farro e segale. Da un punto di vista prettamente culinario questa sostanza permette una buona lievitazione degli impasti e la tenuta alla cottura della pasta.

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Rispolverando le nozioni di storia si può ricordare che l’uomo nasce come cacciatore itinerante per passare, circa 10.000 anni fa, ad allevare gli animali e a coltivare le prime piante. Da questo momento in poi, non si è più adattato all’ambiente in cui viveva ma ha cominciato a trasformarlo per rispondere alle proprie esigenze. Ogni area geografica fu da allora caratterizzata dalla prevalenza di un cereale: il grano nei Paesi mediterranei, il riso in Asia e il mais in America. La svolta è arrivata con la Rivoluzione Verde (iniziata negli anni ’40 del secolo scorso), quando, avendo a disposizione sempre più avanzate tecnologie (la capacità di selezionare geneticamente le piante, l’uso di fertilizzanti), l’uomo ha introdotto nuove varietà vegetali in grado di maturare più velocemente e di crescere in ogni stagione. Questo salto nel passato ci aiuta a capire come il grano con il passare del tempo abbia subito delle modifiche (coinvolgendo anche le caratteristiche del glutine in esso contenuto) per adattarsi da una parte all’industrializzazione (che ha richiesto una resa agricola maggiore per far fronte all’aumento della popolazione mondiale) e dall’altra alle esigenze di mercato e di gusto delle nuove generazioni.

L’osservazione che viene spesso fatta è che nel passato di celiachia non se ne sentiva parlare così spesso ed effettivamente i dati epidemiologici più recenti mostrano un aumento della frequenza totale, anche se in realtà si tratta di una patologia già conosciuta nell’antichità (nel II secolo d.C. Areteo di Cappadocia descrisse una condizione caratterizzata da diarrea cronica che oggi si pensa potesse essere proprio la celiachia). Per provare a spiegare questo fenomeno bisogna considerare come negli ultimi 30 anni la disponibilità di test diagnostici sempre più sensibili e specifici abbia consentito di individuare un numero maggiore di casi (all’interno di una patologia che, come vedremo, spesso si presenta con sintomi atipici o addirittura in modalità asintomatica). È anche vero a tal proposito che alcune abitudini ed esigenze alimentari/industriali negli anni sono cambiate e questo ha contribuito ad aumentare la presenza di questa malattia.

In realtà nessuna persona è dotata di enzimi digestivi specifici in grado di degradare completamente il glutine e così rimangono frammenti proteici a livello intestinale che possono potenzialmente indurre una serie di problematiche. Ruolo centrale in questo scenario spetta alla mucosa intestinale, barriera altamente selettiva, in grado di scegliere quali sostanze far passare e quali no (come una sorta di cancello che mette in comunicazione il mondo esterno con quello interno). Nei soggetti celiaci, caratterizzati da permeabilità intestinale aumentata e da un sistema immunitario iper-responsivo, questi piccoli peptidi scatenano una reazione immunitaria sistemica che esita in danni intra- ma anche extraintestinali. Se non curata in tempo la malattia celiaca porta all’atrofia dei villi intestinali (piccole protuberanze che permettono di ampliare la superficie di questo organo) con conseguente malassorbimento.

La diagnosi della celiachia viene affidata ad alcuni esami di laboratorio validati:

  • la presenza dei geni HLA-DQ2 e DQ8 (coinvolti nella risposta immunitaria), considerata condizione necessaria ma non sufficiente allo sviluppo della malattia (sono diversi i geni coinvolti che insieme giustificano l’ereditarietà della celiachia);
  • anticorpi anti-transglutaminasi IgA (IgG in caso di deficit di IgA);
  • anticorpi anti-endomisio IgA;
  • anticorpi anti-gliadina;
  • biopsia duodenale.

Da un punto di vista clinico possiamo avere diversi scenari.

  • Forma tipica (solitamente diagnosticata in età infantile) caratterizzata dalla presenza di diarrea, vomito, perdita di peso, anoressia, pallore e arresto di crescita (sintomi conseguenti a un malassorbimento intestinale).
  • Forma atipica (a esordio tardivo) che si presenta con sintomatologia sia intestinale sia extraintestinale (anemia sideropenica, osteopenia, dermatite erpetiforme, alopecia, tiroidite autoimmune, diabete mellito tipo I).
  • Forma silente con alterazione della mucosa intestinale in assenza di sintomi chiaramente riferibili alla malattia (di solito di tratta di familiari di primo grado di pazienti celiaci).
  • Forma potenziale nella quale si osserva la presenza nel sangue di anticorpi specifici per la celiachia in assenza di lesioni a livello della mucosa intestinale (che possono presentarsi in un secondo momento).

Per questo motivo la celiachia viene spesso definita come patologia ad iceberg, dove è difficile comprendere le reali dimensioni del fenomeno. Si pensa infatti che per ogni celiaco diagnosticato ne rimangano altri 10/15 nascosti.

Anche la sfera riproduttiva può diventare bersaglio di questa patologia autoimmune. La correlazione tra celiachia e infertilità è stata per la prima volta evidenziata da Morris negli anni ’70: il suo lavoro descriveva come tre pazienti celiache con infertilità non spiegata rimasero gravide dopo eliminazione di glutine dalla loro alimentazione. Da allora diversi articoli scientifici hanno cercato di spiegare meglio questa associazione, facendo emergere come il sottogruppo più coinvolto sarebbe quello con diagnosi di infertilità inspiegata (per la quale, dopo analisi biomediche specifiche, non esiste una causa apparente del mancato concepimento) dove la celiachia si presenta nel 4-8% dei casi.

La malattia celiaca sembra avere un effetto su diversi ambiti della vita fertile di una donna:

  • periodo fertile ridotto (posticipa il menarca e anticipa la menopausa);
  • amenorrea (assenza del ciclo mestruale);
  • infertilità (intesa come difficoltà di concepire durante il periodo fertile di una coppia dopo 12-18 mesi di rapporti regolari e liberi);
  • aborti spontanei ricorrenti (nelle pazienti con celiachia non trattata il rischio sembra essere di 8/9 volte più alto rispetto alla controparte in dieta priva di glutine);
  • bambini con basso peso alla nascita (sotto il 10° percentile).

Questi effetti sulla vita fertile di una donna possono essere in parte spiegati dal malassorbimento di alcune nutrienti (zinco, ferro e folati per fare alcuni esempi). Tuttavia dobbiamo aver chiaro che la malattia celiachia può scatenare una risposta immunitaria sistemica in grado di attaccare diversi distretti corporei provocandone un funzionamento non ottimale.

Dopo la diagnosi di malattia celiaca che cosa bisogna fare? La cosa fondamentale da fare è eliminare completamente e per sempre il glutine dalla propria dieta poiché solo in questo modo la sintomatologia scomparirà e le complicanze legate a questa malattia verranno limitate.

L’indicazione è semplice ma la sua attuazione può non esserlo. Nel mondo industrializzato occidentale nel quale viviamo, i pasti vengono sempre di più consumati presso bar e ristoranti oppure ci si affida all’aiuto di prodotti pronti. In questi casi bisogna chiedere indicazioni precise al ristoratore oppure leggere attentamente la lista degli ingredienti. Da evidenziare inoltre che la celiachia risulta avere un impatto sulla socialità delle persone (pensiamo ad esempio a un semplice invito a cena in casa di amici o a una festa di compleanno per i più piccoli). Infatti, alcuni prodotti possono, in maniera insospettata, nascondere ingredienti contenenti glutine (miscele di polveri per la preparazione di bevande, salse o creme dove l’amido può essere usato come addensante, frutta candita ecc.). Per questo è molto importante imparare a leggere le etichette, che devono essere considerate come una sorta di carta di identità dell’alimento che ci troviamo davanti. Fortunatamente in commercio prendono sempre più spazio i prodotti confezionati dedicati ai pazienti celiaci che vengono etichettati con il classico marchio della spiga barrata (simbolo di AIC, Associazione Italiana Celiachia) e che garantiscono il limite normativo del contenuto di glutine (non superiore ai 20 ppm cioè parti per milione). L’AIC si occupa inoltre di pubblicare diverse guide per aiutare le persone a orientarsi nel mondo della celiachia. Leggere l’etichetta risulta comunque fondamentale per scegliere in modo consapevole cosa si mette nel carrello, poiché la dicitura “privi di glutine” non è sinonimo di alimento sano (spesso questi prodotti per ottenere una consistenza e una palatabilità simili alle loro controparti con glutine hanno una lista molto lunga di ingredienti).

Così, la diagnosi di celiachia deve guidare le persone a passare del tempo in cucina, sperimentando l’utilizzo di alimenti naturalmente privi di glutine (pensiamo ad esempio al riso, al mais, al grano saraceno, alla quinoa e all’amaranto). Questi cereali e pseudocereali sono presenti in commercio in forma di chicchi, di farine, di bevande e di prodotti lavorati quali ad esempio le gallette di mais e/o di riso.

In conclusione, la relazione tra celiachia e infertilità, seppur avvallata da studi scientifici riconosciuti, necessita ancora di ulteriori approfondimenti in quanto i diversi lavori che trattano questo argomento non sono arrivati a risposte del tutto concordanti e a precise linee guida da seguire. Ad oggi infatti non è previsto uno screening per la celiachia per le donne in età fertile. Tuttavia, i dati presenti in letteratura indirizzano verso la selezione delle pazienti con infertilità idiopatica o con storie di aborti spontanei ripetuti alle quali eventualmente prescrivere gli esami specifici per la diagnosi della malattia qui in oggetto. Fondamentale risulta consultare il proprio medico di riferimento prima di eliminare il glutine definitivamente dalla dieta.

Bibliografia di riferimento

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