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Cause del dolore pelvico cronico femminile

Parere degli esperti

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Cause del dolore pelvico cronico femminile
Gli articoli della sezione “Il parere degli esperti” riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.

Il dolore pelvico cronico femminile è una condizione fortemente debilitante che altera la qualità di vita delle donne. Il dolore viene definito come dolore acuto quando ha una durata non superiore a 2 o 3 mesi. Si definisce invece dolore pelvico cronico un dolore continuo o intermittente avvertito nel basso addome o nella pelvi della durata di 6 o più mesi che comporta disabilità funzionale limitando le comuni attività quotidiane.

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Il dolore pelvico cronico rappresenta una problematica silenziosa ma molto diffusa; secondo le statistiche colpisce dal 2 al 25 % della popolazione femminile tra i 18 e i 50 anni e rappresenta la causa del 10-40% di tutte le visite ginecologiche con un grande impatto sulle spese sanitarie e sulla perdita di produttività stimato in diversi milioni di euro all’anno. Per le caratteristiche di insorgenza e localizzazione del dolore talvolta legate alla ciclicità mestruale spesso si indagano cause di tipo prettamente ginecologico. Tuttavia la complessità dell’anatomia della piccola pelvi, che accoglie gli organi dell’apparato riproduttivo, urinario, gastroenterico, una infinità di muscoli, legamenti e articolazioni e un complesso sistema di innervazione volontario e autonomo adibito alla trasmissione degli impulsi motori e sensitivi, obbligano il clinico ad una vasta conoscenza di cause di disabilità che sono spesso multifattoriali. La trattazione sarà pertanto sintetica ed analizzerà solo le cause più comuni.

Tra le problematiche ginecologiche le cause più frequenti sono rappresentate dalla dismenorrea ovvero il dolore mestruale che compare solitamente nei primi giorni del ciclo mestruale causato dalle contrazioni uterine e dalla genesi di molecole infiammatorie che spesso si associa a nausea, vomito, diarrea, cefalea, vertigini e spossatezza. La dismenorrea tende a persistere nelle nullipare e a risolversi dopo il parto.

In caso di persistenza la dismenorrea deve far sospettare la presenza di endometriosi che rappresenta una delle più frequenti cause ginecologiche di dolore cronico. L’endometriosi è una malattia caratterizzata dalla presenza di tessuto simile a quello endometriale, che fisiologicamente riveste la parete interna dell’utero, in sedi anomale, principalmente a livello di ovaie, tube, utero, legamenti di sostegno dell’utero, vescica,retto, ureteri, vagina. Il tessuto cosiddetto ectopico (fuori posto) subisce gli stessi influssi ormonali del tessuto eutopico (il tessuto endometriale che correttamente riveste la cavità dell’utero) perciò ciclicamente prolifera, si sfalda e sanguina, mimando la mestruazione. Questo sangue però non ha una naturale via d’uscita e perciò diventa fortemente irritativo causando reazioni infiammatorie, cisti ovariche, formazioni nodulariformi e aderenze che irrigidiscono gli organi su cui si formano ostacolandone la funzionalità contribuendo alla genesi del dolore cronico.

Anche i disturbi infiammatori-infettivi cronici della pelvi (indicati con l’acronimo inglese PID, Pelvic Inflammatory Disease, e comprendenti ad es. endometrite, ascessi tubo-ovarici, salpingiti, peritoniti, ecc.) possono essere causa di dolore cronico. Tale sindrome, che spesso può avere sintomatologia vaga e sfumata, determina la comparsa di aderenze addominali tra organi pelvici. I principali responsabili di tali infezioni sono a trasmissione sessuale (gonococco, clamidia e ureaplasma).

Anche la sindrome da congestione pelvica, che fino a non molto tempo fa si attribuiva esclusivamente al sesso maschile, può generare dolore che si accentua nella stazione eretta prolungata e, durante il periodo premestruale, è determinato dalla presenza di vene uterine e ovariche dilatate e prive di tono elastico.

Tra le cause più frequenti di dolore pelvico di origine non ginecologica troviamo: la sindrome dell’intestino irritabile caratterizzata da dolore addominale ricorrente, alterazioni di frequenza e consistenza dell’alvo in senso stitico o diarroico associato a gonfiore addominale, e il morbo di Crohn e la rettocolite ulcerosa che fanno parte delle malattie infiammatorie croniche intestinali differenziandosi per i tratti di intestino interessati ma entrambe caratterizzate da dolore pelvico associato ad alterazioni dell’alvo con perdite di sangue e muco dalle feci.

Anche l’apparato urinario, come precedentemente descritto, può determinare dolore cronico a causa di infezioni ricorrenti (cistiti, uretriti) e della cistite interstiziale. La cistite interstiziale rappresenta una causa di dolore pelvico la cui origine è ancora misconosciuta e sottostimata (solo il 20% delle cistite interstiziali viene diagnosticato). Il dolore pelvico e soprapubico, la pollachiuria e l’urgenza alla minzione, la difficoltà ad urinare e l’ematuria sono i sintomi più comuni di tale malattia. L’esame principale per diagnosticarla è la cistoscopia.

Infine il corretto approccio alla diagnosi del dolore non può prescindere dalla valutazione dell’apparato muscoloscheletrico. Il dolore muscolo scheletrico si differenzia poiché solitamente non cambia con i cambiamenti del ciclo mestruale, spesso si irradia all’anca e alle cosce ed è accompagnato da una diminuzione del tono muscolare addominale e pelvico. Negli ultimi anni anche l’attenzione posta all’analisi del vissuto psicologico delle donne affette ha mostrato come l’abuso sessuale o fisico durante l’infanzia determinino un’incidenza di quattro volte superiore di dolore pelvico e dispareunia (dolore durante i rapporti), così come dolori a carico dell’apparato urinario. L’entità della sindrome dolorosa e l’estensione del dolore sono direttamente proporzionali alla gravità dell’abuso subito, facendo sì che ad oggi l’approccio psicologico al problema sia imprescindibile dal sintomo fisico. La persistenza dei sintomi, lo stato di infiammazione cronica, i complessi sistemi di innervazione pelvici multiorgano, l’elaborazione psicologica del dolore e il vissuto personale delle donne affette da dolore pelvico cronico giustificano la presenza di quadri complessi e spesso multifattoriali. Lai particolareggiata raccolta dei sintomi esposti dalla paziente rappresenta il momento chiave per la diagnosi. È importante la descrizione del dolore, dei sintomi sistemici, dell’ubicazione, della storia mestruale, delle pratiche di contraccezione e dei metodi utilizzati per la protezione dalle malattie sessualmente trasmesse. L’esame accurato dei sintomi urinari, il funzionamento dell’apparato gastrointestinale, la storia di malattie pregresse, incluso l’abuso sessuale e i disturbi di salute mentale, indirizzano il clinico alla corretta diagnosi. Vista la complessità e l’origine multifattoriale della problematica è consigliato recarsi presso centri adeguati con presenza di equipe multidisciplinari dedicate alla diagnosi e trattamento del dolore pelvico cronico.

Matteo Generali - U.O. Ostetricia e Ginecologia, Ospedale Ramazzini Carpi (Modena)

Bibliografia

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  • Daniels JP, Khalid SK. Chronic pelvic pain in women. BMJ 2010; 341: c4834.
  • Latthe P, Mignini L, Gray R, et al. Factors predisposing women to chronic pelvic pain a systematic review. BMJ 2006; 332: 749-55.