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Cause del dolore pelvico cronico femminile

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Cause del dolore pelvico cronico femminile

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


Il dolore pelvico cronico (DPC) è una sintomatologia dolorosa che può manifestarsi in modo costante oppure intermittente, in maniera ciclica oppure casuale, a livello della regione pelvica, e che persiste da almeno 6 mesi [1]. Generalmente interessa una donna su sei della popolazione femminile in età riproduttiva, con limitazione importante nelle proprie attività lavorative o domestiche [2].

Il DPC può presentarsi in molteplici forme:

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  • Dolore persistente e indipendente dall’evento mestruale.
  • Dolore ciclico che compare in corrispondenza del flusso mestruale.
  • Dolore ricorrente di metà ciclo.

I fattori causali e la prognosi sono diversi per ciascuna di queste condizioni, che hanno tuttavia in comune il grave impatto esercitato sulla salute della donna, legato oltre che all’intensità del sintomo anche ai suoi effetti sulle dinamiche familiari e lavorative.

La percezione del dolore è il risultato di una integrazione di stimoli periferici e di variabili corticali, quali l’umore e l’ansia, secondo la teoria del gate-control di Melzack. Dunque, nella percezione di questo dolore viene sottolineata la pari importanza delle due componenti, somatica e psicogena, in un rapporto di determinismo reciproco e che di volta in volta attenuano o potenziano la percezione del dolore [3].

La comune innervazione dei visceri pelvici rende difficile la precisa individuazione per la paziente dell’organo da cui abbiano origine gli stimoli dolorosi. Inoltre, il dolore viscerale risale il sistema nervoso centrale lungo la via spinoreticolotalamica e raggiunge la corteccia cerebrale ma non possiede una rappresentazione corticale ben differenziata, cosicché il dolore viscerale (organi interni) ha una localizzazione meno delimitabile e più diffusa rispetto al dolore somatico (cute, muscoli, articolazioni, ossa) [4].

I possibili fattori eziologici del DPC sono molteplici e traggono origine dall’apparato genitale ma anche da quello urologico, gastrointestinale, muscolo-scheletrico, neurologico e infine anche da un disequilibrio psicofisico.

Le cause possono essere organiche, non organiche o multifattoriali:

  • Ginecologiche:
    • Anomalie mulleriane: sono difetti congeniti del tratto genitale (imene imperforato, setto vaginale trasverso, atrofia o agenesia cervicale) che impediscono la fuoriuscita in modo completo del flusso mestruale e causano dolore ciclico. Altre patologie malformative quali un setto vaginale trasverso incompleto o un utero unicorne, si associano a dolore ingravescente e anche a dolore intermestruale [5].
    • Flogosi pelvica cronica: il dolore si esacerba in fase perimestruale, è presente dispareunia (dolore durante i rapporti sessuali) e spesso sterilità. L’utero può essere retroverso e fisso per presenza di aderenze e ispessimenti fibrotici che irritano i tessuti. La genesi può essere attribuita a microrganismi patogeni a trasmissione sessuale [6].
    • Endometriosi: il dolore inizia con dismenorrea (dolore associato al ciclo mestruale) durante l’adolescenza e i primi anni di vita adulta. La dismenorrea diventa più intensa finché il dolore diventerà continuo. Il sintomo può esacerbarsi in fase premestruale e mestruale. Due sono le ipotesi sul dolore provocato dall’endometriosi: quella meccanica e quella biochimica. Secondo l’ipotesi meccanica, le aree di endometrio ectopico danno ciclicamente luogo a criptomestruazioni in cavità peritoneale o in aree incapsulate da tessuto fibroso o peritoneale, mettendo in tensione i tessuti circostanti. Intorno ai focolai si sviluppa, inoltre, una reazione infiammatoria che esita in aderenze e sclerosi detraente. La teoria biochimica suppone che il tessuto endometriosico non sia solo organo bersaglio degli stimoli ormonali, ma esso stesso abbia una funzione endocrina, producendo prostaglandine, soprattutto della classe F, che come è noto sono potenti mediatori dell’infiammazione e inoltre sensibilizzano le terminazioni nervose agli stimoli dolorosi [7].
    • Adenomiosi: consiste nella presenza di ghiandole endometriali nello spessore della muscolatura uterina, il che provoca ipermenorrea (mestruazioni abbondanti) e dismenorrea. L’origine del dolore è riconducibile agli stessi meccanismi dell’endometriosi [8].
    • Miomi uterini: sono presenti in circa il 25% delle donne, possono essere asintomatici oppure diventare dolorosi in funzione della sede, delle dimensioni, dei rapporti che contraggono con altri organi. Quelli con sviluppo sottosieroso o infraligamentario possono provocare DPC attraverso la distensione del rivestimento peritoneale o per compressione di organi vicini. Il dolore talora è dovuto a fatti degenerativi, ischemici o a torsione [9].
    • Cisti ovariche: se si escludono le cisti endometriosiche, le altre non sono causa di DPC ma frequentemente di dolore pelvico acuto [10]. Generalmente danno un senso di peso e distensione addominale.
    • Retroversione uterina: la patogenesi del sintomo doloroso è riconducibile alla congestione del viscere uterino conseguente a un ostacolato ritorno venoso nel plesso vascolare dei legamenti larghi [11].
    • Varicocele pelvico: è una ectasia del sistema venoso degli organi riproduttivi, si presenta con senso di pesantezza pelvica e dolore, che si manifestano inizialmente in fase luteinica o premestruale. Col tempo, i giorni in cui sono presenti questi sintomi si fanno sempre più numerosi finché la condizione diventa stabile, con riacutizzazioni premestruali. Il dolore è tanto maggiore quanto più tempo la donna rimane in posizione eretta e può attenuarsi con il riposo [12].
    • Aderenze pelviche: la loro presenza va sospettata nelle pazienti con anamnesi di precedente chirurgia addomino-pelvica e con dolore pelvico che si modifica ai cambiamenti di posizione. Si ritiene che comincino a formarsi nelle prime settimane dopo l’intervento e che siano causa di DPC solo quelle aventi una innervazione e uno spessore maggiori [13].
    • Dismenorrea primaria: dolore legato all’evento mestruale, quindi ciclico o ricorrente. L’endometrio produce un eccesso di prostaglandine, rilevabile a livello plasmatico [14].
    • Dolore pelvico di metà ciclo: riconosce come causa probabile la rottura follicolare, oppure la rapida crescita che precede l’ovulazione. Di solito è di breve durata, sino a un massimo di 3-4 giorni e perdita genitale ematica con carattere di spotting [15].
  • Urologiche: le strette connessioni anatomo-funzionali del tratto urinario e di quello riproduttivo dipendono dalla comune origine embriologica, numerose sono le alterazioni urologiche specifiche che causano dolore pelvico:
    • Cistite interstiziale: si associa a una triade di sintomi clinici. Disturbi irritativi, della minzione e dolore sovrapubico. La flogosi interessa la parete vescicale ed è stata attribuita a una permeabilità abnorme della parete, che permette un’infiltrazione di sostanze presenti nell’urina. Ciò causa una risposta infiammatoria per migrazione di mastcellule (attivatori dell’infiammazione) [16].
    • Urolitiasi: presenza di calcoli nel sistema urinario, solitamente nei reni e negli ureteri, i sintomi dipendono dalla posizione del calcolo che ostruirà il deflusso di urina, generalmente il dolore è addominale [17].
    • Sindrome uretrale: si manifesta con sintomi irritativi delle basse vie escretrici quali disuria (difficoltà alla minzione), urgenza minzionale, irritazione vulvare, dolore vaginale. Si ipotizza che sia presente un’infezione uretrale, in particolare una invasione batterica con cronicizzazione della flogosi. Interagirebbe anche uno stato di spasticità uretrale con il risultato finale di uno spasmo muscolare doloroso [18].
  • Gastrointestinali: dal momento che gli organi pelvici condividono la medesima innervazione viscerale con il basso tratto gastrointestinale, diverse patologie a carico di quest’ultimo causano DPC:
    • Sindrome del colon irritabile: è una disfunzione intestinale senza anomalie strutturali o biochimiche. Nella sindrome sarebbe modificata la soglia della percezione del dolore viscerale con una ipersensibilità dei recettori presenti nella parete del colon o del piccolo intestino, è dunque una risposta esagerata a distensioni o contrazioni peraltro fisiologiche del viscere [19].
    • Morbo di Crohn: malattia infiammatoria in cui la flogosi interessa la parete intestinale a tutto spessore, l’intestino si ispessisce, si stenotizza e possono formarsi fistole peritoneali ed extraperitoneali [20].
    • Rettocolite ulcerosa: interessa il colon discendente e il retto, il dolore è presente nel 50% dei casi ed dovuto ai processi infiammatori [21].
    • Diverticolosi: consiste nella erniazione della mucosa e sottomucosa attraverso la tonaca muscolare della parete del colon. Il sintomo più frequente è il dolore ai quadranti inferiori dell’addome, solitamente a sinistra [22)].
    • Ernie addominali: includono le ernie ombelicali, epigastriche, lombari, incisionali, in cui vi è una protrusione dei visceri addominali attraverso la fascia addominale. Il sintomo può consistere in un dolore addominale intermittente, oppure acuto in caso di incarceramento e occlusione [23].
    • Neoplasie: i tumori della regione pelvica e della regione addominale soprattutto colon e sigma causano dolore cronico nel 65% dei casi, secondo in frequenza alle alterazioni dell’alvo [24].
  • Muscolo-scheletriche: il dolore è molto simile a quello ginecologico ed è spesso modificato dall’assetto ormonale associato a mestruazione o gravidanza [25]. I recettori del dolore vengono attivati da stimoli meccanici e chimici quali la compressione, lo stiramento, l’infiammazione o disordini metabolici. Sintomi dolorosi pelvici, che si presentano come algie addominali, vaginali o del pavimento pelvico, possono avere origine dalla colonna lombare, dal bacino, dalla muscolatura del pavimento pelvico o dalle articolazioni sacroiliache e dai legamenti. L’influenza ormonale sarebbe mediata dall’aumento di progesterone e della relaxina nella fase luteale.
  • Neurologiche: pazienti con precedenti di interventi laparotomici del basso addome, anche quelli con incisione Pfannenstiel, possono risentire della lesione dovuta all’accesso chirurgico a carico dei nervi ileoinguinale e ileoipogastrico che decorrono in corrispondenza della zona di incisione [26]. Altro dolore da neuropatia è quello a carico del nervo pudendo che crea dispareunia, disuria, dolore alla defecazione, dolore in posizione seduta.
  • Psicosociali: turbe emotive della sfera psichica come uno stato ansioso depressivo, ipocondria, somatizzazione o precedenti di violenza fisica possono avere un complesso intreccio patogenetico con il dolore pelvico cronico [27].

L’eziologia del DPC rimane in molti casi oscura e questo limita la possibilità di formulare una strategia preventiva adeguata. La formulazione di una corretta diagnosi eziologica è un compito talora molto impegnativo essendo caratteristiche frequenti di questa patologia la ricerca lunga e infruttuosa della causa. L’approccio multidisciplinare è considerato più attuale, secondo il quale il sintomo doloroso deve essere affrontato dando spazio al contributo plurispecialistico in fase sia diagnostica sia terapeutica. Neppure in presenza di specifica patologia si può escludere nella stessa donna una genesi multifattoriale e che la soluzione del singolo caso di dolore è tanto più probabile quanto meno si trascurano, assieme alle cause organiche, anche quelle emozionali, psico-affettive e sociali.

La diagnosi deve essere pertanto accurata e precoce, con la tempestività si evitano le complicanze tardive, soprattutto per l’azione biochimica dei mediatori dell’infiammazione che devastano l’architettura cellulare e la funzione dei diversi tessuti e organi coinvolti. Inoltre, una terapia ben personalizzata e articolata riuscirà con una buona aderenza da parte della donna a controllare il dolore, agendo sui fattori predisponenti, precipitanti e di mantenimento.

Dott. Giovanni Bracchitta - Ginecologo, Direttore UO di Fisiopatologia della Riproduzione, Clinica del Mediterraneo, Ragusa

Bibliografia

  1. Speer LM, Mushkbar S, Erbele T. Chronic pelvic pain in women. Am Fam Physician 2016;93(5):380-7.
  2. Dati ISS -  ultimo aggiornamento 27 febbraio 2020.
  3. Moayedi M, Davis KD. Theories of pain: from specificity to gate control. J Neurophysiol 2013 Jan;109(1):5-12.
  4. Verne GN, Robinson ME, Price DD. Representations of pain in the brain. Curr Rheumatol Rep 2004;6(4):261-5.
  5. Schall K, Parks M, Nemivant S, et al. Pelvic pain in patients with complex mullerian anomalies including Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome (MRKH), obstructed hemi-vagina ipsilateral renal anomaly (OHVIRA), and complex cloaca. Semin Pediatr Surg 2019;28(5):150842.
  6. Soper DE. Pelvic inflammatory disease. Obstet Gynecol 2010;116(2 Pt 1):419-28.
  7. Kim JH, Han E. Endometriosis and female pelvic pain. Semin Reprod Med 2018;36(2):143-51.
  8. Vannuccini S, Tosti C, Carmona F, et al. Pathogenesis of adenomyosis: an update on molecular mechanisms. Reprod Biomed Online 2017;35:592-601.
  9. David M, Pitz CM, Mihaylova A, et al. Myoma-associated pain frequency and intensity: a retrospective evaluation of 1548 myoma patients. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2016;199:137-40.
  10. Dewey K, Wittrock C. Acute Pelvic Pain. Emerg Med Clin North Am 2019;37(2):207-18.
  11. Fauconnier A, Dubuisson JB, Foulot H, et al. Mobile uterine retroversion is associated with dyspareunia and dysmenorrhea in an unselected population of women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;127(2):252-6.
  12. Paisant-Thouveny F, Le Pennec V, Loffroy R. Varicoceles, pelvic varices and pelvic congestion syndrome: Interventional radiology in diagnosis and treatment. Presse Med 2019;48(4):419-34.
  13. van den Beukel BA, de Ree R, van Leuven S, et al. Surgical treatment of adhesion-related chronic abdominal and pelvic pain after gynaecological and general surgery: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update 2017;23(3):276-88.
  14. Smorgick N, As-Sanie S. Pelvic pain in adolescents. Semin Reprod Med 2018;36(2):116-22.
  15. Kupesić S, Aksamija A, Vucić N, et al. Ultrasonography in acute pelvic pain. Acta Medica Croatica 2002;56(4-5):171-80.
  16. Clemens JQ, Mullins C, Ackerman AL, et al.; MAPP Research Network Study Group. Urologic chronic pelvic pain syndrome: insights from the MAPP Research Network. Nat Rev Urol 2019;16(3):187-200.
  17. Thomas JS, Crew J. Obstructing urethral calculus in a woman revealed to be the cause of chronic pelvic pain. Int Urogynecol J 2012 Oct;23(10):1473-4.
  18. Dreger NM, Degener S, Roth S, et al. Urethral pain syndrome: fact or fiction--an update. Urologe A 2015;54(9):1248-55.
  19. Johnson CM, Makai GEH. Fibromyalgia and irritable bowel syndrome in female pelvic pain. Semin Reprod Med 2018;36(2):136-42.
  20. Davis-Kankanamge CN, Bercaw-Pratt JL, Santos XM, et al. Crohn's disease and gynecologic manifestations in young women. J Pediatr Adolesc Gynecol 2016;29(6):582-4.
  21. Adams SM, Bornemann PH. Ulcerative colitis. Am Fam Physician 2013;87(10):699-705.
  22. Tursi A, Scarpignato C. Symptomatic uncomplicated diverticular disease: chronic abdominal pain in diverticulosis is not enough to make the diagnosis. Clin Gastroenterol Hepatol 2018;16(12):2001-2.
  23. Perry CP, Echeverri JD. Hernias as a cause of chronic pelvic pain in women. JSLS 2006;10(2):212-5.
  24. Goff B. Symptoms associated with ovarian cancer. Clin Obstet Gynecol 2012;55(1):36-42.
  25. Lamvu G, Carrillo J, Witzeman K, et al. Musculoskeletal considerations in female patients with chronic pelvic pain. Semin Reprod Med 2018;36(2):107-15.
  26. Origoni M, Leone Roberti Maggiore U, Salvatore S, et al. Neurobiological mechanisms of pelvic pain. Biomed Res Int 2014;2014:903848.
  27. Stones RW, Selfe SA, Fransman S, et al. Psychosocial and economic impact of chronic pelvic pain. Bailliere's Best Practice & research. Clin. Obstet. Gynaecol 2000;14(3):415-31.