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Approccio a coppie infertili secondo protocollo di tecnologia di procreazione naturale: indice di soddisfazione

Parere degli esperti |time pubblicato il
Approccio a coppie infertili secondo protocollo di tecnologia di procreazione naturale: indice di soddisfazione

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


La naprotecnologia (natural procreative technology) è una nuova scienza che si propone di ricercare approfonditamente tutte le possibili cause che portano a una ridotta fertilità e di correggerle con metodi farmacologici o chirurgici. È stata messa a punto negli Stati Uniti ed è diffusa in molti Paesi del Nord Europa. Ha come obiettivo quello di favorire il concepimento naturale.

Creighton model system

Lo strumento più importante della naprotecnologia è il Creighton model system (CrMS), un metodo di osservazione dei biomarker di fertilità, la cui interpretazione può fornire la diagnosi delle cause di infertilità.

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I biomarker di fertilità includono:

  • il flusso mestruale
  • i giorni asciutti pre peak (peak: picco del sintomo del muco)
  • il mucus cycle: l’inizio del muco attraverso il giorno del picco
  • la fase post peak.

Dall’identificazione del peak day, che è strettamente associato al timing dell’ovulazione (l’ovulazione si verifica nel peak +/- 2 giorni nel 95,4% dei casi), il ciclo è effettivamente diviso in una fase pre-ovulatoria e una post-ovulatoria. Così il medico può mirare i dosaggi ormonali nei giorni giusti. Il modello Creighton studia la quantità e la qualità del muco cervicale, può determinare il giorno dell’ovulazione e ne può verificare la qualità.

Inoltre, testimonia una buona impregnazione ormonale o l’assenza di infiammazioni del collo dell’utero, analizza le perdite ematiche anomale, permette di adattare la terapia al ciclo fisiologico della donna e consente di identificare in tempo reale la risposta al trattamento medico o chirurgico.

Di fondamentale rilevanza ai fini diagnostici e terapeutici è l’andamento degli ormoni femminili, estrogeni e progesterone, durante il ciclo. Per identificare il profilo preovulatorio degli estrogeni si deve osservare il ciclo precedente registrato con CrMS e valutare la più precoce evidenza del giorno del picco. Si dosano allora gli estrogeni dal 5°/6° giorno prima del picco e si continuano i dosaggi a giorni alterni fino al picco +2.

Per identificare il profilo post-ovulatorio di estrogeni e progesterone si eseguono prelievi in picco +3, +5, +7, +9 e +11.

Nelle pazienti infertili che sono in trattamento di stimolazione ovulatoria con ormoni, un dosaggio di progesterone ed estrogeni in picco +7 valuta adeguatamente la fase luteale.

Naprotecnologia: procedure diagnostiche

Anomala funzione ovarica

In circa il 56% delle donne con infertilità e cicli regolari l’ovulazione è assente o difettosa. Molte anomalie sono comprese nei difetti della fase luteale (deficit della funzione del corpo luteo).

Tipi di deficit della fase luteale

Tipo 1: anomala produzione di progesterone da parte del corpo luteo. Il livello di progesterone inizia a crescere dopo l’ovulazione, ma entro un breve periodo di tempo decresce improvvisamente e inizia il flusso mestruale. Il periodo dall’ovulazione alla mestruazione è molto corto (di solito 8 giorni o meno) e risulta una breve fase post picco. Questa anomalia si verifica spesso nella poliabortività, ma si può vedere anche in donne infertili.

Tipo 2: il corpo luteo produce basse quantità di progesterone durante l’intera fase post-ovulatoria. La lunghezza della fase luteale è normale. Questa è la più frequente anomalia della funzione ovarica osservata in donne con cicli regolari e infertilità.

Tipo 3: il progesterone comincia a crescere dopo l’ovulazione anche più del normale, ma intorno al giorno picco +7 c’è una brusca caduta nella produzione del progesterone e la decrescita continua fino al flusso mestruale. Si definisce difetto della fase luteale tardiva.

Tipo 4: specifica decrescita della produzione di estrogeni nella fase post-ovulatoria.

Osservando i livelli di estrogeni intorno al periodo dell’ovulazione si può notare che nei tipi 1 e 2 di difetti della fase luteale c’è anche un preesistente deficit della fase follicolare.

Difetti anatomici dell’ovulazione

Lo studio di questi difetti si effettua con ecografie seriate. Nelle donne infertili si osservano anomalie anatomiche dell’ovulazione in circa il 57% dei casi. Quindi è importante eseguire questo studio per comprendere bene il processo dell’ovulazione che può sottendere al problema. Si seguono ecograficamente la crescita e lo sviluppo del follicolo fino a quando si rompe. Si può poi vedere se il follicolo è scoppiato.

Un follicolo non rotto indica un ciclo anovulatorio: l’ovocita resta intrappolato nel follicolo. Il follicolo piccolo, immaturo è spesso associato ad abortività.

Dal punto di vista ormonale tutti i profili degli estrogeni sono anormali (diminuiti) e anche il profilo post-ovulatorio è basso.

Autodiagnosi di anomalie del ciclo ovarico

Cicli asciutti

Quando un ciclo è completamente asciutto si osserva un basso profilo pre-ovulatorio di E2 e un basso profilo post-ovulatorio di progesterone ed estrogeni.

Stress

Lo stress ha una grande influenza sull’ovulazione e può essere fisico (malattia, attività fisica eccessiva, viaggi) o emozionale (cambiamenti di lavoro, lutti, decisioni importanti, visite di familiari, matrimonio, esami). Lo stress provoca ritardi di ovulazione, doppi picchi, prolungata crescita del sintomo del muco. È un meccanismo di protezione dell’organismo per ritardare la fertilità.

Protocollo per l’infertilità

  • Registrazione CrMS
  • Valutazioni ormonali, ecografiche, laparoscopia, isterosalpingografia selettiva
  • Trattamento delle malattie organiche
  • Trattamento ciclo per ciclo e valutazione della disfunzione d’organo

Terapie

La NaPro usa presidi farmacologici attuali – ci sono molti farmaci che correggono i difetti dell’ovulazione e ormonali, ma non sempre efficaci.

  1. Clomifene citrato
  2. Supplementazione con progesterone durante la fase post-ovulatoria nelle pazienti con muco prolungato, peak days ritardati, cicli mestruali lunghi, doppi picchi (CPRT, progesterone replacement therapy).
  3. Gonadotropina corionica umana (hCG): è un sostituto dell’LH, quando è somministrato nella fase post-ovulatoria del ciclo stimolerà il corpo luteo a produrre sia progesterone sia estrogeni.
  4. CERT: estrogeni post picco.

Si può monitorare la terapia con il Creighton model system.

Surgical naprotecnologia

È una forma di chirurgia ginecologica laparoscopica il cui obiettivo è ricostruire l’utero, le tube e le ovaie eliminando le aderenze pelviche e non creandole. È una forma di chirurgia “near adhesion free” (libera da aderenze).

Questo approccio è molto utile specialmente per trattare l’endometriosi, la sindrome aderenziale pelvica, le ovaie policistiche, i fibromi uterini e varie occlusioni delle tube.

Il tasso di gravidanza dopo terapia con clomifene è molto più bassa di quella associata a resezione ovarica.

Near contact laparoscopy: il laparoscopio è portato vicino agli organi da esaminare per migliorare l’approccio diagnostico. Inoltre si esamina la pelvi in sequenza ordinata in modo che nessuna zona rimanga non valutata, riducendo in tal modo le diagnosi di infertilità inspiegata (da 55 a zero nel centro del prof. Boyle).

Il tasso di gravidanza con bambino vivo in due anni è del 52% su 1239 coppie trattate.

La resezione ovarica per ovaio policistico dimostra un tasso di gravidanza superiore alla terapia medica con clomifene citrato. Per l’endometriosi pelvica asporta minuziosamente tutti i foci endometriosici.

Il centro di riproduzione assistita diretto dal prof. Boyle in Irlanda ha ottenuto mediante il protocollo Napro il 50% di gravidanze, anche dopo insuccesso di fecondazione in vitro (95 casi). Nel 2012 il gruppo dei medici di famiglia canadesi ha riportato il 66% di successo su 106 coppie.

Conclusioni

La naprotecnologia è un metodo scientificamente e clinicamente rigoroso che ottiene risultati interessanti, ma con tempi più lunghi delle tecniche di procreazione assistita.

Al di là dei risultati incoraggianti, interessa l’indice di soddisfazione delle coppie. Il programma cura l’integrità delle persone dal punto di vista endocrinologico, chirurgico e andrologico. La naprotecnologia permette ai pazienti di diventare parte attiva nel processo diagnostico-terapeutico. I consulenti Creighton e i medici naprotecnology inoltre aiutano le coppie a ritrovare la fiducia nel concepimento naturale e insegnano anche a riconoscere il valore della pazienza e dell’attesa del figlio. Le donne dichiarano anche un miglioramento del dialogo di coppia.

Consigli pratici

Si tratta di un approccio naturale che aiuta a capire se stessi e cercare le possibili cause del problema. Il primo passo è la registrazione per 2-3 cicli secondo il modello Creighton e poi si passa al medico consulente in naporotecnologia che deciderà gli esami e la cura.

Rosanna Fornaro - Specialista in ostetricia e ginecologia, Consulente medico di Naprotecnologia

Bibliografia di riferimento

  • Congresso Naprotecnologia. Milano 20 marzo 2013.
  • Hilgers TW. The medical and surgical practice of NaProTechnology. Omaha (NE): Pope Paul VI Institute Press, 2004.
  • Hilgers-Pirch. Infertilità: non è detta l’ultima parola. Mimep-Docete, 2012.
  • Stanford JB, Parnell TA, Boyle PC. Outcomes from treatment of infertility with natural procreative technology in an irish general practice. J Am Board Fam Med 2008 Sep-Oct;21(5):375-84.