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Selezione e trasferimento dell’embrione

Le tecniche di fertilizzazione in vitro, come IVF e ICSI, prevedono che l’embrione, formato dall’unione di ovocita e spermatozoo, venga “conservato” in laboratorio con apposite procedure, prima di essere trasferito nell’utero. La modalità con cui tali procedure sono applicate, la qualità dei materiali e delle attrezzature che sono impiegate e, soprattutto, la preparazione e l’esperienza dei professionisti che gestiscono questa fase della Procreazione Medicalmente Assistita condizionano in maniera rilevante l’esito dei cicli. In questa parte delle procedure di riproduzione assistita giocano un ruolo chiave gli embriologi. Gli embriologi sono, in generale, biologi specializzati nella gestione e nella valutazione degli embrioni.

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Selezione degli embrioni

Fra i compiti dell’embriologo c’è, quindi, quello, molto importante, di valutare la qualità degli embrioni ottenuti con la fertilizzazione in vitro , per trasferire nell’utero quelli migliori. Tale approccio può aumentare in maniera importante la percentuale di successo del ciclo di Procreazione Medicalmente Assistita riducendo il rischio di un mancato impianto dell’embrione nell’utero . La valutazione della qualità e della funzionalità degli embrioni in passato era basata solo sull’osservazione diretta degli stessi al microscopio e faceva riferimento a scale di punteggio. A essere prese in considerazione, in questo approccio, erano, e sono tutt’ora, l’aspetto degli embrioni e delle cellule che li costituiscono, le caratteristiche che esse hanno nel momento in cui si dividono per riprodursi e altre evidenze specifiche. Valutando tutte queste variabili, a ciascun embrione può essere assegnato un punteggio che esprime la sua qualità e che, in certo modo, fa prevedere la sua efficienza nell’impiantarsi e nel proseguire il suo sviluppo nell’utero. I metodi usati in passato, però, non permettevano un’osservazione protratta, e tantomeno continua, di tutte le fasi della replicazione delle cellule che costituiscono l’embrione, aspetto determinante per capire quanto esso è vitale. Inoltre, ogni valutazione richiedeva la rimozione degli embrioni dal dispositivo nel quale erano conservati e ciò non era privo di rischi per gli embrioni stessi. I progressi della ricerca e della tecnologia, in questo particolare campo, hanno portato alla messa a punto di strumenti che supportano gli embriologi nel delicato compito della selezione degli embrioni. Da una parte, infatti, sono state realizzate apparecchiature nelle quali vengono raccolte immagini, con piccolissime telecamere e con una frequenza molto elevata, di embrioni mantenuti nei loro ambienti di conservazione. Questa tecnica, chiamata in inglese “time lapse”, traducibile con intervallo di tempo, permette di costruire filmati che sono la storia dello sviluppo di ciascun embrione, registrando tutte le fasi di replicazione delle cellule. Tali registrazioni danno all’embriologo informazioni complete e approfondite sulle quali basare la valutazione della qualità degli embrioni. Un ulteriore supporto può venire da un sistema denominato “valutazione precoce della vitalità dell’embrione”. Questo sistema, a partire da caratteristiche dello sviluppo degli embrioni come il tempo di divisione delle cellule che li costituiscono, classifica automaticamente gli embrioni in base alla loro vitalità e fornisce un elemento in più all’embriologo, e al medico, per decidere quale o quali embrioni trasferire nell’utero. Come si può comprendere, questi sistemi di avanguardia, pur non sostituendo la verifica dell’embriologo, la arricchiscono di informazioni su sui basare le decisioni.

Trasferimento dell’embrione

Dopo essere stati selezionati, gli embrioni vengono trasferiti nell’utero. Vari sono gli aspetti dibattuti, riguardo al trasferimento degli embrioni. Uno è quello del tempo di sviluppo dell’embrione al quale eseguirlo: al terzo o al quinto giorno. Al trasferimento dell’embrione al terzo giorno di sviluppo si attribuisce il possibile vantaggio di una maggiore vitalità dell’embrione stesso, in quanto ciò potrebbe aumentare la probabilità di impianto nell’utero. il trasferimento al quinto giorno, invece, farebbe trovare all’embrione, nell’utero, un “ambiente” più favorevole all’impianto e protrarrebbe il tempo a disposizione dell’embriologo per valutare e selezionare l’embrione e tutti e due questi fattori possono aumentare le probabilità di successo. D’altra parte, secondo i fautori del trasferimento al terzo giorno, il prolungamento del tempo di coltura dell’embrione non avrebbe necessariamente effetti positivi sulla sua capacità di impianto perché al quinto giorno esso sarebbe meno “vivace”. Come si vede, già a proposito di questa scelta, i fattori da considerare sono vari, leo prove scientifiche a supporto di ciascuna soluzione non sono definitive e l’esperienza del centro, che utilizzi i più evoluti sistemi di valutazione degli embrioni, possono essere decisivi.

Un fattore determinante, per la riuscita della procedura vera e propria di trasferimento dell’embrione, è sicuramente l’abilità dell’operatore nell’eseguirla. Di solito, il trasferimento dell’embrione si esegue senza anestesia, cioè senza addormentare la donna, e si utilizza l’ecografia per guidare e controllare in diretta le varie fasi della procedura. Ciascun operatore ha le sue preferenze riguardo al dispositivo, chiamato catetere, usato per posizionare l’embrione o gli embrioni nell’utero. La procedura prevede che l’embriologo affianchi il medico, fornendogli il catetere contenente l’embrione, che il medico introduce nell’utero arrivando, con la sua estremità, nel punto dove intende posizionare l’embrione stesso.

Un altro aspetto dibattuto è quello che riguarda il numero degli embrioni da trasferire. Anche a proposito di questa scelta, ciascuna soluzione comporta vantaggi e svantaggi. L’impianto degli embrioni nell’utero , come tutti i processi biologici, può avere successo o meno, in questo condizionando la riuscita dell’intero ciclo di riproduzione assistita. Usando le procedure più adatte e le tecnologie più avanzate, si può ridurre significativamente il rischio di fallimento, ma trattandosi, appunto, di un processo biologico, non si può avere la certezza che ciascun embrione trasferito nell’utero vi si impianti. Inoltre, se si è fatto riscorso a una procedura di riproduzione medicalmente assistita per un problema di infertilità della donna, va, quantomeno ipotizzato, che la donna sia infertile anche per difficoltà di impianto. Con queste premesse, trasferire un numero più elevato di embrioni potrebbe aumentare la probabilità di ottenere la gravidanza.

D’altro canto, trasferire più embrioni aumenta anche il rischio di gravidanze multiple, cioè dello sviluppo contemporaneo di più embrioni, e poi feti, e questo può diventare un problema sotto molti punti di vista. Per prevenirlo, si è diffusa la pratica di trasferire due embrioni, almeno nelle donne di età superiore a 35 anni, già a partire dal primo ciclo di riproduzione assistita. Nei soggetti di meno di 35 anni, invece, al primo ciclo spesso si trasferisce un solo embrione, per poi aumentare il numero negli eventuali cicli successivi. Comunque, anche la scelta di queste soluzioni può variare da un centro all’atro e andrebbe sempre concordata con la coppia.

Vedendo quante scelte diverse si pongono, nell’ambito di un ciclo di riproduzione medicalmente assistita, per ciascun aspetto di una singola procedura, non si può che concludere che l’approccio migliore è quello della massima personalizzazione degli approcci, basata sulla esperienza dei professionisti coinvolti e supportata dalla disponibilità di attrezzature all’avanguardia.

Tommaso Sacco

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