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Preservazione della fertilità nella donna

Il termine preservazione della fertilità definisce un insieme di procedure che permettono di prelevare, conservare ovociti o parti di ovaie in situazioni nelle quali si prevede una riduzione dell’efficienza del sistema riproduttivo o una vera e propria perdita della fertilità. I motivi per i quali si ricorre alla preservazione della fertilità possono essere medici, ma anche sociali. Fra i primi rientrano tutte quelle situazioni nelle quali una malattia o le cure, che devono essere assunte, possono danneggiare gli organi dell’apparato riproduttivo o alterarne profondamente le funzioni. La causa sociale più frequente di ricorso alla preservazione della fertilità è il ritardo del concepimento che riguarda molte donne per motivi di studio, lavoro o altro ancora.

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Di quanto il ritardo del concepimento influisca sulla fertilità della donna si è parlato nella scheda dedicata ai fattori di rischio dell’infertilità. Anche se il ricorso alla preservazione della fertilità per questo motivo è ancora relativamente poco frequente in Italia, ci sono paesi, come gli Stati Uniti, dove è diventato un approccio molto comune. Esso è finalizzato a raccogliere gli ovociti nel periodo di massima qualità degli ovociti e di massima efficienza della funzione riproduttiva della donna, conservandoli opportunamente fino al momento in cui si decide di utilizzarli per procedure come la fertilizzazione in vitro e ottenere il concepimento.

Il ricorso alla preservazione della fertilità in presenza di malattie o prevedendo di somministrare cure, che possano provocare infertilità, è anch’esso meno frequente in Italia rispetto a quanto sarebbe opportuno e non sempre un malato, che si trovi in queste condizioni, si sente proporre un procedura di questo tipo. E’ un vero peccato che ciò si verifichi in un’epoca, come l’attuale, nella quale la diagnosi precoce del cancro e l’efficacia delle cure usate in questa malattia permettono di ottenere successi insperati fino a qualche anno fa. Questa evoluzione nella gestione dei tumori ha ampliato molto la popolazione dei soggetti definiti in inglese “survivors”, traducibile in italiano con sopravvissuti. Bisogna considerare che oggi ci sono tanti sopravvissuti a tumori presentatisi nell’infanzia, durante l’adolescenza o nella giovane età. E’ facile comprendere, quindi, quanto sia difficile, per queste persone, dover rinunciare ad avere figli perché la malattia che hanno avuto o le cure alle quali sono stati sottoposti li hanno reso infertili e nessuno, al momento opportuno, ha proposto loro di applicare una procedura di preservazione della fertilità. Non solo ai malati di tumore possono essere proposti tali approcci, ma anche a tutti i soggetti che hanno di malattie che comportano l’assunzione di cure che danneggiano il sistema riproduttivo. Fra queste ci sono alcune malattie autoimmuni, anch’esse molto diffuse nelle persone in giovane età.

Fra i tumori che nei soggetti di sesso femminile espongono a un elevato rischio di perdita della fertilità ci sono quelli dell’utero e delle ovaie, ma anche forme di leucemia e linfoma o il cancro del seno. Riguardo alle cure somministrate nei tumori, sia la chemioterapia che la radioterapia possono avere effetti molto negativi sulla struttura e sulla funzione degli organi dell’apparato riproduttivo. I fattori che permettono di prevedere il grado di danno provocato da queste cure sono:

  • tipo e dosi dei prodotti usati per la chemioterapia;
  • area interessata dalla radioterapia, dose di radiazioni e utilizzo di eventuali metodi di protezione;
  • via di somministrazione dei farmaci;
  • età del soggetto.

Non tutti i farmaci usati in chemioterapia hanno lo stesso rischio di danneggiare la fertilità. Fra quelli a rischio maggiore ci sono:

  • ciclofosfamide;
  • isofosfamide;
  • clorambucile;
  • melfalan;
  • busulfan;
  • mostarda azotata;

Fra quelli a rischio intermedio o basso ci sono:

  • cisplatino;
  • doxorubicina;
  • metotraxate;
  • 5-fluorouracile;
  • vincristina;
  • vinblastina;
  • bleomicina;
  • actinomicina D.

D’altra parte, come scritto in precedenza, non è solo il tipo di prodotto a definire il grado di rischio, ma anche la dose e la durata del trattamento.

Esistono molti approcci utilizzati nella preservazione della fertilità nei soggetti di sesso femminile, da quelli più semplici ad altri particolarmente complessi. A orientare la scelta per l’uno o l’altro metodo dovrebbero essere due aspetti principali: il primo è il rischio di sviluppo di infertilità prevedibile sulla base della malattia da cui la persona è affetta e delle cure che si pensa debba ricevere, il secondo è il tempo che si ha a disposizione. Spesso, infatti, si crea la necessità di iniziare al più presto le cure e, dalla precocità con cui esse vengono avviate, dipende la guarigione della malattia. D’altra parte, alcune delle procedure di preservazione della fertilità richiedono un certo tempo per essere eseguite. Fra gli approcci più semplici, utilizzabili per la preservazione della fertilità, c’è la “messa a riposo” delle ovaie con somministrazione di anticoncezionali o, più spesso, con GnRH agonisti. Queste soluzioni però hanno un’efficacia non sempre adeguata. Una procedura più complessa consiste nel trasferimento delle ovaie, mediante intervento chirurgico, dall’area sulla quale verrà somministrata la radioterapia, a una non interessata dall’irradiazione. A essa si ricorre per alcuni tipi di tumori dell’utero. Le altre tre soluzioni consistono nella crioconservazione (inserire link con scheda 5.4 crioconservazione) di ovociti, embrioni o parti di ovaio. Di questi tre approcci la crioconservazione di ovociti e di embrioni è, in generale, il metodo più semplice, ma richiede il tempo necessario per somministrare una stimolazione delle ovaie e per raccogliere gli ovociti, eventualmente da sottoporre a fertilizzazione in vitro. L’oncologo, l’esperto di PMA e la donna, o la coppia, dovrebbero condividere un’attenta valutazione delle priorità, fra inizio della cura per il tumore, da una parte, e attesa dell’esecuzione della stimolazione delle ovaie e della raccolta degli ovociti dall’altra, prima di scegliere la procedura da applicare. Un quadro particolare è quello della preservazione della fertilità nei soggetti che non hanno ancora avuto lo sviluppo della pubertà. In questi casi, si potrebbe procedere al prelievo di tessuto delle ovaie e alla sua crioconservazione. Si tratta di una procedura sperimentale, che comporta aspetti metodologici complessi, ma che, in alcuni casi, non ha alternative.

Una volta guarita la malattia e accertato che le cure che mettono a rischio la fertilità non sono più necessarie, si dovrà valutare, nei tempi compatibili con le scelte della donna e nei modi conseguenti alla procedura di preservazione della fertilità applicata, come ottenere il concepimento. In alcuni casi si potrebbero rendere necessari, anche in questa fase, approcci complessi e per questo si raccomanda di rivolgersi, per la preservazione della fertilità, a Centri attrezzati e con una vasta esperienza nel campo.

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