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Fertilizzazione in vitro (FIVET)

La fertilizzazione in vitro è chiamata in inglese In Vitro Fertilization, abbreviato in IVF. In italiano si usa un’altra sigla, FIVET, che sta per Fertilizzazione In Vitro con Embryo Transfer, vale a dire fertilizzazione in vitro con trasferimento dell’embrione. Quest’ultimo, infatti, è uno dei passaggi chiave della procedura. Oggi la fertilizzazione in vitro viene usata in vari quadri di infertilità, sia dovuti a problemi del maschio come per caratteristiche inadeguate dello sperma, sia per alterazioni dell’apparato riproduttivo femminile come per l’ostruzione delle Tube di Fallopio. Quest’ultima è stata la prima indicazione nella quale è stata applicata la fertilizzazione in vitro, la cui messa a punto risale al 1978. La procedura si articola abitualmente su cinque passaggi:

  1. stimolazione delle ovaie per far maturare diversi follicoli;
  2. individuazione, mediante ecografia, degli ovociti maturi, per poi indurre l’ovulazione con somministrazione di hCG;
  3. raccolta degli ovociti a circa 36 ore di distanza dalla somministrazione di hCG;
  4. fecondazione degli ovociti in laboratorio e verifica delle prime divisioni delle cellule che danno luogo allo sviluppo delle forme iniziali di embrione;
  5. uno o più embrioni, in generale due, sono trasferiti nell’utero. Questo passaggio avviene a due o tre giorni di distanza dalla raccolta degli ovociti.

Stimolazione delle ovaie

Inizialmente la fertilizzazione in vitro era eseguita con un singolo ovocita prodotto da un ciclo ovocitario naturale. In seguito, data la ridotta probabilità che con un singolo ovocita fecondato si potesse ottenere e portare a termine con successo una gravidanza, si è iniziato a stimolare le ovaie con farmaci a base di gonadotropine, come quelli contenenti FSH. In questo modo si ottiene la maturazione di più ovociti, che permettono lo sviluppo di più embrioni. Tra l’altro, la disponibilità di tecniche specifiche di congelamento, denominate crioconservazione, permette di conservare gli ovociti e, nei Parsi nei quali le normative lo consentono, gli embrioni che non si utilizzano subito. Esistono diversi protocolli per la stimolazione delle ovaie che comprendono, tra gli altri, anche prodotti a base di GnRH. Quest’ultimo ha lo scopo di inibire la produzione dello stesso ormone da parte dell’ipofisi, permettendo un controllo farmacologico dello sviluppo dei follicoli. La disponibilità di diversi schemi di trattamento e di vari prodotti rende possibile una personalizzazione della stimolazione delle ovaie, adattandola alle caratteristiche della donna e, in generale, ai problemi della coppia infertile.

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Controllo dello sviluppo dei follicoli

Nel corso della stimolazione ovarica si eseguono valutazioni delle ovaie con l’ecografia e controlli dei livelli nel sangue di alcuni ormoni. La frequenza di tali verifiche dipende dal protocollo di stimolazione impiegato. In generale, l’obiettivo è quello di individuare un follicolo ovarico del diametro di 18 mm e almeno altri due di diametro superiore a 16 mm. Se si raccolgono queste evidenze, si somministra un farmaco a base di hCG, che fa concludere la maturazione dei follicoli e favorisce l’ovulazione.

Recupero degli ovociti

Esistono due soluzioni per il recupero degli ovociti. La più usata consiste nell’introduzione di un ago guidato verso la superficie delle ovaie grazie alla visione delle stesse mediante ecografia. Per quest’ultima si usa uno strumento dotato di sonda da inserire nella vagina. L’ago è introdotto in ciascuno dei follicoli maturi inquadrati dalla visione ecografica per aspirare il loro contenuto che comprende gli ovociti. Il numero di questi ultimi che viene raccolto per ogni ciclo di stimolazione delle ovaie varia da uno o due a oltre venti, con una media di dieci. La durata della procedura varia in base al numero di ovociti raccolti.

Fecondazione in laboratorio

Gli ovociti raccolti vengono conservati in un liquido denominato mezzo di coltura. Dallo sperma si isolano gli spermatozoi con le caratteristiche migliori e, da quattro a sei ore dopo la raccolta degli ovociti, in ciascuno dei contenitori nei quali essi sono stati posti, vengono aggiunti da cinquantamila a centomila spermatozoi “efficienti”. Il tempo che intercorre fra la raccolta degli ovociti e l’aggiunta degli spermatozoi dipende anche da quanto i primi erano maturi quando sono stati recuperati. L’ovocita fecondato, o fertilizzato, diventa uno zigote, che è la forma iniziale dell’embrione.

Trasferimento dell’embrione

Quando gli embrioni raggiungono lo stadio in cui sono formati da un numero di cellule compreso fra due e otto, con un apposito strumento sono trasferiti nell’utero. Il più delle volte, anche questa procedura si esegue sotto visione ecografica. Un aspetto dibattuto è quello che riguarda il numero degli embrioni da trasferire. Poiché l’impianto degli embrioni nell’utero può avere successo o meno, e quindi condizionare la riuscita di tutta la procedura, se ne potrebbe trasferire un numero più elevato per aumentare la probabilità di ottenere la gravidanza. D’altra parte, trasferire più embrioni aumenta il rischio di gravidanze multiple, cioè con più di un embrione/feto che si sviluppa. Per evitare tale problema si è diffusa la pratica di trasferire due embrioni, almeno nelle donne di età inferiore a 35 anni. Fra i protocolli della fertilizzazione in vitro, alcuni prevedono la somministrazione di prodotti a base di progesterone o hCG subito dopo il trasferimento dell’embrione. Questo approccio, definito supporto luteinico, in quanto sostiene l’attività del corpo luteo. Questo approccio ha lo scopo di favorire la migliore interazione fra endometrio ed embrione.

Risultati attesi

La probabilità di successo della fertilizzazione in vitro varia in base a diversi fattori. Ad esempio, eseguendo un unico ciclo di stimolazione delle ovaie essa è del 15%, soprattutto a causa di fallimenti dell’impianto o ad aborti precoci. Da questi valori si passa ad una probabilità di nascita di bambini vivi del 50% in donne più giovani sottoposte ad almeno cinque cicli, al contrario nei soggetti di oltre 40 anni la frequenza di successo si riduce di molto. Se, da una parte, questo suggerirebbe comunque l’esecuzione di un numero elevato di cicli, dall’altra, questi vengono considerati “pesanti” da molte donne.

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