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La prima gravidanza, portata a termine con successo grazie a una procedura di Procreazione Medicalmente Assistita, era stata conseguita con un ciclo naturale e successivamente aveva comportato maturazione e fertilizzazione in vitro dell’ovocita. Presto, però, ci si rese conto che le probabilità di successo dell’IVF associata a cicli naturali era bassa, soprattutto per il ridotto numero di ovociti raccolti. Si cominciò quindi ad adottare una stimolazione delle ovaie eseguita con prodotti contenenti gonadotropine e che, inizialmente, erano estratti dalle urine. Questo nuovo approccio incrementò il numero di ovociti disponibili e le probabilità di successo dell’IVF. L’applicazione della stimolazione delle ovaie comportò, a sua volta, la soluzione di alcuni problemi. Uno dei più importanti era quello di evitare che un singolo follicolo assumesse uno sviluppo dominante sugli altri, in modo tale da limitarne l’evoluzione. La prima innovazione che comportò un importante progresso fu l’utilizzo di un prodotto denominato agonista dell’ormone rilasciante gonadotropine, in inglese Gonadotropin Releasing Hormone Agonist abbreviato GnRH-a. La somministrazione di questo prodotto ha permesso di controllare meglio la stimolazione delle ovaie evitando che si determinasse un picco prematuro di secrezione di LH da parte dell’ipofisi. Un ulteriore, successivo, avanzamento è stato conseguito con la messa a punto di un altro prodotto denominato antagonista dell’ormone rilasciante gonadotropine, in inglese Gonadotropin Releasing Hormone Antagonist abbreviato GnRH-ant. I prodotti contenenti questo principio permettono di ottenere un simile controllo della secrezione spontanea di gonadotropine dallipofisi, sempre prevenendo un aumento troppo precoce dell’LH. In pratica, l’obiettivo della somministrazione di GnRH-a o GnRH-ant, pur con meccanismi opposti, ha lo stesso scopo, quello di evitare che gli ormoni prodotti naturalmente dall’organismo sovrappongano il loro effetto a quello degli ormoni somministrati come farmaci di sviluppare il loro effetto, interferendo con l’effetto di questi ultimi. Il fatto che GnRH-a o GnRH-ant sopprimano temporaneamente la secrezione di FSH e LH, da parte dell’ipofisi, fa si che venga a mancare il picco di LH che, normalmente, stimola l’ovulazione. Esso è compensato dalla somministrazione di prodotti a base di hCG. La disponibilità di diverse soluzioni, per quanto riguarda i farmaci da somministrare, permette di adattare la stimolazione delle ovaie alle caratteristiche del singolo soggetto. Fra gli approcci più diffusi che utilizzano il GnRH-a ci sono: il protocollo definito “lungo” e quello denominato “corto”; nel primo la somministrazione del GnRH-a inizia al 21° giorno del precedente ciclo mestruale. Il prodotto viene assunto giornalmente per circa due settimane o fino a quando si ottiene un annullamento della produzione di gonadotropine da parte dell’ipofisi. A quel punto, comincia la somministrazione di gonadotropine per stimolare lo sviluppo dei follicoli, continuando anche a dare GnRH-a a dosi più basse. Quando l’ecografia rivela la presenza di almeno due follicoli di diametro superiore a 18 mm, si somministra hCG e, dopo 35-36 ore, si recuperano gli ovociti dai follicoli maturi. Il protocollo corto prevede l’inizio della somministrazione del GnRH-a al secondo giorno del ciclo mestruale e quello delle gonadotropine al giorno successivo. Per il resto si prosegue come per il protocollo lungo.

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Nei protocolli che utilizzano il GnRH-ant si sfrutta la maggiore rapidità, circa 8 ore, con la quale questa molecola inibisce la produzione, da parte dell’ipofisi, di FSH e LH. I farmaci a base di gonadotropine, in questi protocolli si somministrano a partire dal secondo giorno del ciclo mestruale e il GnRH-ant viene associato successivamente, anche in base alle dimensioni dei follicoli che si stanno sviluppando. Le metodiche di verifica della maturazione dei follicoli e di stimolazione dell’ovulazione sono simili a quelle sopra descritte per i protocolli che utilizzano il GnRH-a.

Rispetto ai cicli naturali, quelli stimolati con le gonadotropine presentano il vantaggio di controllare meglio la fase di sviluppo e maturazione dei follicoli ovarici e di rendere disponibile un maggior numero di ovociti maturi. La somministrazione dei prodotti a base di gonadotropine non comporta, abitualmente, problemi per la donna, salvo per soggetti con particolari problemi come quelli a rischio di sviluppare la sindrome da iperstimolazione ovarica. I prodotti sono di due tipi: quelli estratti dalle urine e quelli prodotti con la tecnica del DNA ricombinante.

A parte alcune caratteristiche fisse dei diversi protocolli, la tendenza degli specialisti è quella di scegliere, per ogni caso, l’approccio più appropriato, con l’obiettivo di adattarlo alle esigenze della singola donna. In questo modo, è possibile ottimizzare l’efficacia e ridurre il rischio di effetti indesiderati. La descrizione di tutte le soluzioni disponibili e l’analisi dei confronti eseguiti fra i diversi protocolli esula dagli obiettivi di questa scheda. Quello che la coppia infertile deve sapere è che, rivolgendosi a un Centro qualificato per la cura dell’infertilità, potrà contare su specialisti in grado di scegliere gli approcci più efficaci e sicuri. Essi andrebbero, comunque, sempre spiegati alla coppia, illustrandone vantaggi e svantaggi, in modo da individuare una soluzione condivisa.

Vedere anche in Terapia dell’infertilità femminile

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