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Leiomiomi uterini e infertilità

Leiomiomi uterini e infertilità

Chiamati anche miomi o fibromi, sono i tumori uterini benigni più comuni. Si stima che la loro frequenza di comparsa intorno ai 30 anni sia del 20-50% dei casi e che il 20-40% delle donne in età riproduttiva ne sia portatrice, con un aumento significativo all’avanzare dell’età. I miomi costituiscono la mutazione biologico-differenziativa di una fibrocellula muscolare liscia e non la mutazione di un cluster cellulare o di una parte di tessuto, come spesso si crede. Spesso un utero aumentato di volume viene indicato come utero fibromatoso o fibroso anche laddove non vi siano nodi di mioma bensì un aumento delle dimensioni della parete muscolare uterina; quasi sempre attribuibile a un’ipertrofia dello strato intermedio dell’utero invece che alla comparsa di miomi.

La comparsa dei miomi è certamente in relazione a determinanti di ordine genetico poiché le donne di colore ne sono portatrici con una frequenza 3-9 volte maggiore rispetto alle donne bianche. Si va progressivamente facendo sempre più evidente che alterazioni multiple dei geni giochino un ruolo determinante nella genesi dei fibromi e che meccanismi molecolari e cellulari ancora non del tutto chiari abbiano un ruolo determinante per la loro crescita molto più che gli stessi ormoni steroidei.

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Nell’ulteriore inquadramento del problema dei miomi uterini va qui aggiunto che:

  • il rischio di una donna di oltre 45 anni di avere fibromi uterini è di oltre il 60%;
  • il rischio di occorrenza dei fibromi uterini è clinicamente sottostimato (del 50%) perché – asintomatici – insistono nel miometrio delle donne in ragione circa doppia rispetto alla evidenza clinica e questo rischio progredisce con l’età;
  • non è chiara la ragione della diversa frequenza di occorrenza della malattia su base razziale, con prevalenza nelle donne di colore pur non essendo suffragata né da differenze di produzione degli estrogeni né da diversa rappresentazione dei recettori per gli stessi estrogeni;
  • tutte le cellule che compongono un mioma originano da una singola cellula (origine monoclonale del fibroma). I geni a codifica dei fibromi uterini non sono stati identificati;
  • i fibromi uterini si associano a ovaio policistico (PCO), ipertensione e obesità: il fumo di sigaretta protegge (nelle sole donne di razza bianca ma non in quelle di colore) dallo sviluppo dei miomi uterini; non esiste prova di diete che proteggano o aumentino il rischio di sviluppo di miomi uterini;
  • la predisposizione familiare alla comparsa di miomi uterini è confermata da una serie di prove: donne della stessa famiglia di chi ha sviluppato fibromi hanno un aumentato rischio di svilupparli, studi su gemelle hanno indicato un rischio di sviluppo maggiore nelle gemelle monozigote rispetto alle dizigote;
  • il rischio di fibromi è più elevato nelle donne nullipare e si riduce con l’aumento del numero di gravidanze;
  • in gravidanza i fibromi aumentano in dimensione nel primo trimestre e si riducono nei seguenti 2 e 3 trimestre;
  • l’uso di contraccettivi ormonali non ha corrispettivi di evidenza di aumento o riduzione.

I fibromi sono usualmente asintomatici, tuttavia possono manifestarsi anche con dolore acuto o cronico, in particolare con effetti compressivi sugli organi viciniori. Un secondo segno clinico importante dei fibromi è il sanguinamento uterino abnorme. Il tipo di sintomatologia o segno clinico nonché la loro gravità è funzione della dimensione, posizione, numero di miomi presenti in quel determinato corpo uterino.

Si stima che i miomi uterini siano associati a infertilità nel 5-10% dei casi quando costituiscono un possibile determinante insieme ad altre cause e nel 2-3% quando ne sono la sola possibile causa. Le ipotesi sui meccanismi attraverso i quali i fibromi uterini eserciterebbero un ruolo negativo sulla gravidanza sono:

  1. un’alterazione dell’endometrio nella sede dell’impianto;
  2. una persistenza di coaguli intracavitari o di sangue che interferisce con l’impianto embrionale;
  3. una deformazione della cavità uterina che determini un trasporto degli spermatozoi alterato;
  4. una distorsione uterina che implichi un difficile trasporto degli spermatozoi attraverso la cervice uterina;
  5. un’alterazione della contrattilità uterina che risulti inabile al trasporto dei gameti;
  6. una distorsione (fino alla chiusura degli osti tubarici interni).

Ancorché le ipotesi siano suggestive, nessuna di queste è stata dimostrata essere il meccanismo eziopatogenetico dell’infertilità. Esistono solo indicazioni di evidenza di grado III per i miomi intramurali di certe dimensioni e ubicazioni [13], con nessuna evidenza sulla migliore prognosi della miomectomia laparoscopica su quella laparotomica [14].

D’altra parte è noto che circa lo 1,4-8,6% delle donne gravide ha miomi uterini e che questi aumentano le dimensioni e la loro sintomatologia in relazione all’aumento degli estrogeni, in particolare nel corso del primo trimestre, divenendo meno grandi nell’ultimo trimestre. Circa il 15-20% dei casi va incontro a parto prematuro e il 10% a ritardo di crescita fetale; il 20% dei casi ha presentazione anomala al travaglio di parto. Solo quando il mioma è in stretta contiguità con l’impianto placentare si ha un aumentato rischio di sanguinamento, aborto e rottura prematura delle membrane. In una review retrospettiva l’aborto spontaneo si riduceva dal 41% dei casi prima dell’intervento di miomectomia fino al 19% dopo miomectomia.

La relazione tra miomi uterini e infertilità non è ben suffragata da dati di letteratura. I casi che ci troviamo a gestire nei counselling devono essere considerati personalmente da caso a caso. I miomi possono causare sterilità e vanno trattati chirurgicamente solo dopo attenta esclusione di altre cause di sterilità, ovvero per casi specifici di importante interferenza dei miomi sulla morfologia della cavità uterina (distorsione della cavità) o per altra considerazione clinica valutata in corso di counselling. Le terapie mediche sono inefficaci. La miomectomia è una procedura relativamente sicura ma può comportare aderenze postchirurgiche che possono aggravare invece che risolvere il quadro di sterilità. Di questo la paziente deve essere informata insieme alla considerazione sulle esigue informazioni che la letteratura mette a disposizione. I trattamenti con analoghi del GnRH sono utili preoperatoriamente solo nelle pazienti anemiche per preparare le candidate all’intervento con una dotazione di emoglobina maggiore. Le pazienti con aborto ricorrente o con altre complicazioni della gravidanza imputabili ai miomi devono essere considerate per un trattamento chirurgico solo dopo esclusione di altre potenziali cause del problema.

Studi retrospettivi e studi controllati riportano che miomi sottomucosi e intramurali che protrudono in cavità uterina sono associati a una riduzione della percentuale di gravidanze e della percentuale di impianto nelle pazienti che cercano di avere una gravidanza spontaneamente e in quelle che si sottopongono a trattamenti di ART e la percentuale di gravidanze aumenta quando esse si sottopongono a miomectomia. Si accetta normalmente che i miomi sottomucosi riducano la fertilità e che la loro rimozione migliori l’efficienza riproduttiva: l’incidenza dei miomi che non alterino i profili della cavità uterina restano controversi sia per quanto riguarda la prognosi riproduttiva in vivo sia per quella a seguito di procedure in vitro. Alcuni studi riportano che pazienti che si sottopongono a trattamenti di fecondazione assistita con miomi >4 cm abbiano una prognosi peggiore rispetto ai controlli mentre altri studi hanno negato queste conclusioni.

Polipi endometriali e infertilità. La polipectomia

La polipectomia isteroscopica è una procedura minimamente invasiva e con rischi moderati e quindi andrebbe eseguita prima della procedura di fecondazione in vitro per ottimizzare le chance di successo dell’impianto dopo trasferimento embrionale [15].

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Carlo Bulletti - Specialista in ginecologia e ostetricia, Direttore Sanitario e responsabile del Centro di PMA Extra Omnes, Cattolica