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Fattori probabilmente ostativi l’impianto embrionale e per l’aborto spontaneo precoce

Fattori probabilmente ostativi l’impianto embrionale e per l’aborto spontaneo precoce

  • Alcuni disordini endocrini quali il diabete mellito e l’ipotiroidismo incontrollati sono stati associati con l’aborto. Tuttavia un diabete ben controllato non costituisce un fattore di rischio per l’aborto ricorrente.
  • L’ovaio policistico è stato correlato a un aumentato rischio di aborto attribuito alla resistenza all'insulina, all’iperinsulinemia e all’iperandrogenismo, mentre si è visto che la morfologia dell’ovaio policistico in sé, elevati livelli sierici di LH ed elevati livelli sierici di testosterone non costituiscono premessa per un aumento del rischio abortivo in donne con storia di aborto ricorrente.
  • Elevati livelli di prolattina sono associati a disfunzioni ovulatorie e ne consegue che l’iperprolattinemia possa essere associata ad aborto ricorrente attraverso alterazioni dell’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio con la conseguente follicologenesi e maturazione oocitaria sbilanciate e/o con fase luteale breve sulla quale la prolattina sembra avere influenza.
  • Valutazione diagnostica utile: una valutazione dei fattori endocrini alla base dell’infertilità include la determinazione dei livelli sierici dell’ormone tiroido-stimolante (TSH). Vanno inoltre fatti il test di resistenza insulinica, la prolattina e gli anticorpi anti-tiroidei.
  • Anche la fase luteale breve (LPD) o fase luteale inadeguata avrebbe un ruolo controverso nella genesi del ripetuto fallimento dell’impianto e, perché no, anche in quella del RIF, seppure quest’ultima meno studiata. La produzione inadeguata di progesterone da parte del corpo luteo e la differenziazione predeciduale inadeguata per la placentazione che ne consegue potrebbero essere foriere delle condizioni cliniche prima accennate.
  • Interventi terapeutici: la supplementazione con progesterone o con hCG non è in grado di prevenire gli aborti nelle donne con storia di abortività ricorrente. Del resto, anche nelle donne con aborti episodici la somministrazione di progesterone non è in grado di prevenire alcunché, mentre la sua utilizzazione è in grado di trattare con efficacia le minacce di parto prematuro.
  • Le infezioni possono concorrere all’abortività trasversalmente in epoche di gravidanza diverse e probabilmente a reiterazione di fallimenti di impianto embrionale se l’infezione subdolamente cronica reitera i processi di formazione abnorme delle figure cellulari proprie dell’infiammazione all’interno dell’endometrio. In particolare le infezioni sulle quali si specula di un loro ruolo causale nell’aborto ricorrente sono le infezioni da micoplasmi, Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis, Listeria monocytogenes e gli HSV. Spesso, il rischio di aborto ricorrente è dovuto a un’infezione cronica secondaria a condizioni di immunocompromissione della paziente.
  • La trombofilia è una condizione genetica o acquisita che predispone le donne a uno stato di ipercoagulabilità e a fenomeni trombotici arteriosi o venosi. Tuttavia il 15% della popolazione bianca è portatrice di mutazioni trombofiliche. La mutazione più frequente è la mutazione del fattore V di Leiden. La MTHFR, che risulta in iperomocisteinemia, na resistenza della proteina C attivata, deficit di proteina C, proteina S e antitrombina III e una mutazione del gene della protrombina, è stata messa in associazione a un minor implantation rate ma senza evidenze.
  • La gravidanza in sé costituisce una condizione di ipercoagulabilità del sangue e il tromboembolismo costituisce causa di morbilità anteparto e postparto in tal senso. In particolare, una trombofilia ereditaria è indicata come possibile causa di aborto ricorrente e di complicazioni tardive in gravidanza. Tuttavia la trombofilia è molto più associata a una perdita fetale tardiva che a una perdita embrionale precoce. Nonostante questa importante considerazione molti autori suggeriscono che la trombofilia possa avere un ruolo negli aborti indipendentemente dall’epoca della gravidanza, ma non esistono evidenze in tal senso.
  • Ancora non è stato stabilito se le condizioni di trombofilia siano o meno una causa di RIF.
  • Valutazione diagnostica: i migliori dati disponibili suggeriscono di fare i seguenti esami: mutazione per il fattore V di Lieden (chi scrive aggiungerebbe anche la mutazione del fattore II molto frequente in alcune regioni italiane), livelli di proteina S, mutazione del gene della protrombina, livelli di omocisteina e proteina C resistente totale. Questi sono gli esami considerati utili, tuttavia i trattamenti sono ancora tutti prevalentemente empirici con poche eccezioni.
  • Intervento terapeutico: terapia anticoagulante o profilassi anticoagulante e supplementazione con acido folico nelle donne con iperomocisteinemia.
  • L’eparina durante la gravidanza potrebbe migliorare la percentuale di nati nelle donne con aborto prevalente nel secondo trimestre, ma non ci sono evidenze forti che prevenga l’aborto nelle donne che abortiscono reiteratamente nel primo trimestre.
  • Esistono osservazioni circa possibili associazioni tra l'esposizione ad agenti ambientali come solventi organici, farmaci, radiazioni ionizzanti e tossine e aborti episodici o ricorrenti. Mancano organismi di controllo terzi rispetto a quelli convenzionali, capaci di definire in scienza quel che porta danno e quel che invece non lo porta. In trasparenza, al di fuori o meglio al di sopra degli interessi delle parti.
  • Fumo di sigaretta, uso di caffè e alcol sono stati attenzionati da tempo. L’esposizione al fumo da sigaretta viene visto come fattore associabile ad aumentato rischio abortivo per l’ingestione di nicotina – un importante vasocostrittore – che riduce il flusso uterino e placentare di sangue. L’associazione tra caffeina, alcol e fumo da sigaretta stabiliti per l’aborto ricorrente sono ancora più deboli quando si tenti di associarli con l’aborto episodico.
  • Esistono revisioni recenti della letteratura internazionale che dimostrano che i maschi contribuiscono a determinare abortività ricorrente a causa di fattori genetici, fattori connessi al seme stesso, età e morfologia spermatica. È stata descritta un’associazione tra qualità spermatica e abortività ricorrente precoce attraverso l’osservazione della perdita dell’integrità della cromatina e dell’irregolarità dei nuclei che si vacuolizzano. Ancora senza evidenza per una correlazione clinica.
  • Valutazioni diagnostiche: esiste un interesse crescente nell’uso di accertamenti dell’integrità del DNA spermatozoico nelle analisi del seme maschile delle coppie con aborto ricorrente. Pare che l’analisi sull’integrità del DNA fornisca informazioni diagnostiche e prognostiche maggiori rispetto alla semplice valutazione standard del seme maschile. La valutazione dell’integrità del DNA spermatico va ritenuta utile come strumento diagnostico in casi selezionati, prevalentemente riferiti a coppie con fallimento reiterato di impianto embrionale. Non va proposto come strumento routinario di diagnosi.

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Carlo Bulletti - Specialista in ginecologia e ostetricia, Direttore Sanitario e responsabile del Centro di PMA Extra Omnes, Cattolica

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