Vitamina D nel bambino e nell’adolescente: il Decalogo per il pediatra

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Vitamina D nel bambino e nell’adolescente: il Decalogo per il pediatra

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


Quello della Vitamina D è un argomento che ha presentato negli ultimi anni un notevole aumento di interesse, anche per le “nuove” azioni attribuite a questa vitamina. Molte sono le domande che “circolano” tra i pediatri, e anche tra i genitori, su quando sia opportuno utilizzare la Vitamina D, cioè per quali finalità, quali le dosi e gli schemi di utilizzo

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In questo articolo vengono presi in esame i 10 punti principali che il pediatra deve conoscere e che possono essere una guida nella sua pratica professionale di tutti i giorni.

La Vitamina D è un fattore importante per la salute del bambino e dell’adolescente

Si tratta di una enunciazione quasi “tautologica”, cioè vera per tutte le acquisizioni scientifiche ad oggi accumulate. Una su tutte, la conclusione della importante Consensus internazionale pubblicata su JCEM da Munns: “Il deficit di Vitamina D è un problema di salute pubblica nel bambino e nell’adolescente suscettibile di prevenzione. La supplementazione con Vitamina D dovrebbe far parte dei programmi di prevenzione primaria insieme a quella di altri micronutrienti essenziali e delle vaccinazioni, anche durante la gravidanza[1].

La principale fonte di approvvigionamento di Vitamina D è rappresentata dall’esposizione alla luce solare (90-95%). La dieta fornisce quantità trascurabili di Vitamina D

Secondo quanto riportato da M.F. Holick, il maggiore esperto di Vitamina D a livello mondiale, su New England Journal of Medicine, è sufficiente l’esposizione delle braccia e delle gambe per 30 minuti 2-3 volte alla settimana per formare sufficienti quantità di Vitamina D [2].

I fattori che influenzano l’efficacia della radiazione solare sono: la latitudine (angolo di zenith), la copertura delle nuvole, la polluzione atmosferica e lo strato di ozono. Tra +23° nord e 23° sud rispetto all’equatore, si forma Vitamina D dall’irraggiamento cutaneo per tutto l’anno; tra 23° e 66° nord, dov’è l’Italia, solo in alcuni mesi si ha la sintesi cutanea di Vitamina D; al di sopra di 66° nord non si forma mai Vitamina D. Ricerche personali [3] hanno dimostrato che a Pisa (43° nord) non si forma Vitamina D a livello cutaneo a novembre, dicembre, gennaio, febbraio.

È stata dimostrata un’elevata prevalenza di ipovitaminosi D (≤30 ng/ml = insufficienza + deficit) in età pediatrica

Uno studio personale [4] su 652 bambini e adolescenti di età compresa tra 2 e 21 anni, ha evidenziato livelli di Vitamina D (25-OH-D) insufficienti (valori tra 20 e 30 ng/ml) e deficitari (valori <20 ng/ml) nel 70% dei casi, normali o sufficienti (≥30 ng/ml) nel 30% dei casi. Questi dati sono confermati da altri studi nazionali e internazionali.

Le principali cause di rischio di ipovitaminosi D

  • ridotta esposizione al sole (stili di vita, abbigliamento, abitudini socioculturali e religiose);
  • elevata pigmentazione cutanea, etnia, creme solari;
  • allattamento al seno esclusivo senza profilassi;
  • adolescenza;
  • obesità;
  • specifiche patologie (ad es. malassorbimenti, insufficienza epatica o renale);
  • farmaci interferenti con il metabolismo della Vitamina D (ad es. antiepilettici, corticosteroidi).

Particolare attenzione deve essere posta al periodo adolescenziale durante il quale la carenza di Vitamina D è frequente (stili di vita degli adolescenti poco esposti alla luce solare, obesità, malattie croniche, maggiori richieste per la crescita puberale) e si manifesta con una sintomatologia atipica caratterizzata da dolori alla schiena, alle gambe e difficoltà a salire le scale.

La Vitamina D svolge un’azione favorevole e ben definita a livello scheletrico

Il deficit di Vitamina D influenza negativamente la salute ossea del bambino e dell’adolescente potendo determinare: a) rachitismo e b) alterazione del processo di acquisizione della massa ossea.

Per quanto riguarda il rachitismo, si tratta di una patologia tutt’altro che scomparsa se consideriamo che recenti dati [5] ne hanno riportato un aumento negli ultimi 15 anni, soprattutto nei bambini immigrati di pelle scura [6].

L’acquisizione della massa ossea è un processo che riguarda l’età pediatrica, inizia con la nascita, e anche prima, e si completa con il raggiungimento del “picco di massa ossea” (PBM, Peack Bone Mass) intorno ai 20 anni. L’acquisizione di un ottimale picco di massa ossea rappresenta uno dei fattori più importanti per la prevenzione dell’osteoporosi. È stata dimostrata una correlazione positiva tra l’incremento della massa ossea e i livelli di Vitamina D, sia prima sia al momento del raggiungimento del picco di massa ossea [7].

La Vitamina D svolge diverse azioni extra-scheletriche, attraverso specifiche azioni su diversi sistemi cellulari, in particolare a livello del sistema immunitario

L’ipovitaminosi D è stata associata a diverse condizioni patologiche, in particolare a un aumentato rischio di infezioni respiratorie e a un peggiore controllo dell’asma. Al momento, nonostante l’interesse degli studi, l’eterogeneità degli stessi non permette di prospettare un ruolo causale e/o terapeutico in tali condizioni patologiche.ù

Un recente revisione sistematica e metanalisi dell’agosto 2020 [8] ha evidenziato un effetto positivo della supplementazione con Vitamina D (400-1000 UI al giorno) nella prevenzione delle infezioni respiratorie acute, con un effetto protettivo maggiore con la somministrazione giornaliera rispetto a quella settimanale o mensile o trimestrale; la durata consigliata della supplementazione è fino a 1 anno e non oltre.

Da osservare comunque che altri studi [9,10] non hanno evidenziato effetti favorevoli della supplementazione con Vitamina D nella prevenzione delle infezioni respiratorie.

Anche per quanto riguarda l’asma, sebbene alcuni studi [11] abbiano evidenziato un effetto della Vitamina D nella riduzione della riesacerbazione delle crisi asmatiche, altri [12] non hanno confermato tale effetto, anche se è stata evidenziata la presenza di bassi livelli di Vitamina D nei soggetti asmatici rispetto ai non asmatici.

Recenti studi [13,14] hanno anche messo in evidenza un possibile effetto protettivo della supplementazione con Vitamina D nella gestante e nell’insorgenza di asma nei bambini all’età di 3-6 anni.

In merito alle azioni extra-scheletriche della Vitamina D, è stato anche prospettato un possibile legame tra Vitamina D e infezione da Covid-19. Alcuni studi hanno evidenziato un gradiente nord-sud del tasso di mortalità per Covid-19 con valori più alti alle latitudini settentrionali [15] e, in ambito europeo, una correlazione inversa tra i livelli di Vitamina D e il numero di casi Covid-19 e il numero di decessi [16]. Si tratta di studi di associazione, fatti nell’adulto, che non mettono tuttavia in evidenza un rapporto di causalità tra deficit di Vitamina D e infezione da Covid-19. In età pediatrica esiste al momento un solo lavoro [17] che, in un gruppo di 40 bambini colpiti da Covid-19, ha evidenziato livelli significativamente più bassi di Vitamina D nei pazienti rispetto ai controlli, soprattutto nei pazienti sintomatici.

Il dosaggio della Vitamina D non è indicato di routine ma deve essere limitato ai casi con patologie scheletriche o altre condizioni in cui è clinicamente lecito sospettare un’ipovitaminosi D

I risultati del dosaggio devono essere contestualizzati nel singolo bambino in quanto sono influenzati da diversi fattori come il periodo dell’anno, l’esposizione al sole, l’etnia, l’indice di massa corporea (BMI), fattori genetici e metodica di dosaggio.

È stato visto che, a seconda della metodica di dosaggio, varia molto la percentuale dei soggetti classificati come carenti di Vitamina D [18]. Per tutti i motivi succitati, l’Accademia Americana di Pediatria, nell’ambito dell’iniziativa internazionale “Choosing wisely”, nell’elenco dellecose da non fare, riporta il dosaggio della Vitamina D di routine nei bambini sani.

Nel primo anno di vita tutti i bambini devono ricevere la profilassi con la Vitamina D alla dose di 400 UI al giorno, indipendentemente dal tipo di allattamento (materno o formula)

Il nato pretermine (peso superiore a 1500 g) necessita di dosi superiori, fino al compimento di un’età post-concezionale pari a 40 settimane.

Recenti studi condotti a livello europeo [6] indicano, per l’Italia, una copertura della profilassi con Vitamina D nel primo anno di vita pari al 50-60%.

Dopo il primo anno di vita e fino all’adolescenza, deve essere garantito un approvvigionamento di 600 UI di Vitamina D al giorno

Tale profilassi deve essere individualizzata in base alla presenza o meno di fattori di rischio, tenendo conto che durante il periodo invernale, alle nostre latitudini, non è attiva la sintesi di cutanea di Vitamina D; particolare attenzione deve essere inoltre rivolta al periodo adolescenziale, quando si ha il picco di massa ossea.

Il mandato del pediatra è dunque quello di valutare clinicamente (anamnesi, esame clinico) l’opportunità della supplementazione, in modo particolare da novembre ad aprile [19].

L’assunzione di adeguati apporti di calcio è fondamentale per la salute ossea dei bambini e degli adolescenti

Molto spesso l’attenzione dei pediatri è focalizzata sulla Vitamina D e non viene tenuto nel debito conto il fatto che la sua azione principale è quella di stimolare l’assorbimento intestinale di calcio e fosforo, fondamentali per la salute ossea di bambini e adolescenti. Vari dati hanno messo in evidenza che l’alimentazione dei nostri bambini e adolescenti copre appena il 50% del fabbisogno di calcio raccomandato dai LARN. È stato anche dimostrato che, in condizioni di carente apporto di calcio, si ha un innalzamento dei livelli di paratormone (PTH) con successiva demineralizzazione ossea [20]. Dunque, l’apporto nutrizionale di adeguate quantità di calcio è importante, insieme alla Vitamina D, per la salute ossea di bambini e adolescenti.

Bibliografia

  1. Munns CF, Shaw N, Kiely M, et al. Global consensus recommendations on prevention and management of nutritional rickets. J Clin Endocrinol Metab 2016 Feb;101(2):394-415.
  2. Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007; 357:266-81.
  3. Saggese G, Baroncelli GI, Bertelloni S, et al. Effetto delle stagioni sulla sintesi della vitamina D3 a 43° latitudine nord. Riv Ital Pediatr 1992a;18: 30-6.
  4. Saggese G, Vierucci F, Prodam F, et al. Vitamin D in pediatric age: consensus of the Italian Pediatric Society and the Italian Society of Preventive and Social Pediatrics, jointly with the Italian Federation of Pediatricians. J Pediatr 2018 May 8;44(1):51.
  5. Goldacre M, Hall N, Yeates DG. Hospitalisation for children with rickets in England: a historical perspective. Lancet. 2014 Feb 15;383(9917):597-8.
  6. Udai S, Hogler W. Prevention of rickets and osteomalacia in the UK. Arch Dis Child 2018;0:1-6.
  7. Välimäki VV, Alfthan H, Lehmuskallio E, Löyttyniemi E, Sahi T, Stenman UH, Suominen H, Välimäki MJ. Vitamin D status as a determinant of peak bone mass in young Finnish men. J Clin Endocrinol Metab. 2004 Jan;89(1):76-80.
  8. Jolliffe DA, Camargo CA, Sluyter JD, et al. Vitamin D supplementation to prevent acute respiratory infections: systematic review and meta-analysis of aggregate data from randomised controlled trials. medRxiv – BMJ 2020, org/10.1101/2020.07.14.20152728.
  9. Aglipay M, Birken CS, Parkin PC, et al. Effect of high-dose vs standard-dose wintertime vitamin D supplementation on viral upper respiratory tract infections in young healthy children. JAMA 2017 Jul 18;318(3):245-54.
  10. Omand, J, Darling, P, Parkin, Pet al. (2013) Non-Western immigrant children have lower 25-hydroxyvitamin D than children from Western families. Public Health Nutr 17, 1547–1554.
  11. Riverin BD, Maguire JL, Li P. Vitamin D supplementation for childhood asthma: a systematic review and meta-analysis. PLoS ONE 2015;10(8):e0136841.
  12. Jat KR, Khairwa A. Vitamin D and asthma in children: A systematic review and meta-analysis of observational studies. Lung India 201;34(4):355-63.
  13. Litonjua AA, Carey VJ, Laranjo N, Stubbs BJ, Mirzakhani H, O’Connor GT, Sandel M, Beigelman A, Bacharier LB, Zeiger RS, Schatz M, Hollis BW, Weiss ST. Six-Year Follow-up of a Trial of Antenatal Vitamin D for Asthma Reduction. N Engl J Med. 2020 Feb 6;382(6):525-533.
  14. Thorsteinsdottir F, Cardoso I, Keller A, Stougaard M, Frederiksen P, Cohen AS, Maslova E, Jacobsen R, Backer V, Heitmann BL. Neonatal Vitamin D Status and Risk of Asthma in Childhood: Results from the D-Tect Study. Nutrients. 2020 Mar 21;12(3):842.
  15. Rhodes JM. Editorial: low population mortality from COVID-19 in countries south of latitude 35 degrees North supports vitamin D as a factor determining severity. Aliment Pharmacol Ther 2020;51(12):1434-37.
  16. Ilie PC, Stefanescu S, Smith L. The role of vitamin D in the prevention of coronavirus disease 2019 infection and mortality. Aging Clin Exp Res 2020 Jul;32(7):1195-8.
  17. Yılmaz K, Şen V. Is vitamin D deficiency a risk factor for COVID-19 in children? Pediatr Pulmonol. 2020 Dec;55(12):3595-3601.
  18. Snellman G, Melhus H, Gedeborg L, et al. Seasonal genetic influence on serum 25-hydroxyvitamin D Levels: a twin study. PLOS ONE 2010;5(9):10.
  19. Saggese G, Vierucci F, Boot AM, et al. Vitamin D in childhood and adolescence: an expert position statement. Eur J Pediatr 2015;174(5):565-76.
  20. Patel A, Mughal MZ, Patel P, et al. Dietary calcium intake influences the relationship between serum 25-hydroxyvitamin D3 (25OHD) concentration and parathyroid hormone (PTH) concentration. Arch Dis Child 2016 Apr;101(4):316-9.
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