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Trattamento con ormone della crescita in pazienti pediatrici con carente secrezione dello stesso: quali sono i fattori che condizionano i risultati della terapia

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Trattamento con ormone della crescita in pazienti pediatrici con carente secrezione dello stesso: quali sono i fattori che condizionano i risultati della terapia

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


Il deficit di ormone della crescita (Growh Hormone Deficiency, GHD) è il più frequente disturbo di natura endocrina nel bambino di bassa statura. È una condizione patologica che riconosce diverse forme cliniche, potendo essere idiopatico (senza cause dimostrabili) o organico, isolato o associato a deficit di altri ormoni ipofisari, familiare o sporadico, grave o moderato [1].

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Il deficit di GH è caratterizzato da anomalie auxologiche (bassa statura), cliniche, biochimiche e metaboliche. Ha una prevalenza di 1:2000-4000.

Il sospetto clinico di GHD si fonda essenzialmente sul rilievo di una bassa statura associata a una ridotta velocità di crescita: tale rilievo deve essere supportato da indagini di laboratorio che prevedono l’esecuzione dei test di stimolo attraverso i quali è possibile mettere in evidenza una deficitaria secrezione dell’ormone della crescita in risposta a specifici stimoli farmacologici.

Per quanto riguarda la diagnosi di GHD, la Nota AIFA 39 fornisce precise indicazioni al riguardo [2].

Nei bambini di bassa statura in cui si dimostra un deficit di secrezione di GH, è necessario iniziare il trattamento sostitutivo con ormone della crescita.

Trattamento con ormone della crescita

Il trattamento con ormone della crescita, introdotto da Raben nel 1969 con l’utilizzo di GH estrattivo, viene condotto dal 1985 con ormone della crescita ottenuto in laboratorio con la metodica del DNA ricombinante.

Scopi del trattamento sono [3]:

  1. indurre il recupero staturale o catch-up growth;
  2. mantenere la crescita nell’ambito del canale target (percentile corrispondente al target genetico);
  3. ottenere una statura finale nel range della normalità e del target genetico;
  4. ottenere gli altri effetti del GH a livello metabolico (metabolismo osseo, composizione corporea, metabolismo glicidico e lipidico, apparato cardiovascolare);
  5. minimizzare i possibili rischi della terapia;
  6. ottimizzare i costi.

I risultati finora ottenuti con il trattamento con GH nel deficit di ormone della crescita sono nel complesso buoni e vari studi hanno documentato stature finali nell’ambito della normalità in assenza di effetti collaterali [4].

Tuttun’analisi più approfondita dei suddetti risultati [5] ha evidenziato un’importante variabilità dei risultati nel 25% dei casi trattati, con un discreto numero che non raggiungeva il target genetico.

Da qui la necessità di ottimizzare la terapia con ormone della crescita nel GHD, allo scopo di migliorare i risultati soprattutto per quanto riguarda la statura finale adulta.

I fattori che condizionano i risultati della terapia sono:

a) la precocità di inizio e la durata del trattamento. È ampiamente dimostrato che più precoce è la diagnosi e, di conseguenza, prima si inizia la terapia, migliori sono i risultati sulla statura finale. Quando vi è il sospetto clinico, anche nella prima infanzia, devono essere eseguiti gli accertamenti del caso.

b) modalità di somministrazione e dosi di GH. Affinché la terapia sostitutiva mimi al meglio la secrezione fisiologica del GH, la somministrazione del farmaco deve essere quotidiana, alla sera prima dell’addormentamento, attraverso la via sottocutanea. Per quanto riguarda la dose, il GH viene somministrato in base alle dimensioni corporee definite come superficie corporea, espressa in mq, oppure in base al peso, espresso in kg. Secondo quest’ultima modalità, quella maggiormente utilizzata, la quantità totale di GH somministrato cresce nel tempo di più rispetto a quella calcolata per mq di superficie corporea; il riferimento alla superficie corporea è consigliato nei bambini obesi, evitandosi così la somministrazione di dosi elevate di ormone. Per la somministrazione del farmaco esiste oggi un’ampia varietà di preparazioni disponibili già pronte in forma di soluzione liquida o in polvere da solubilizzare; vengono impiegate apposite penne contenenti fiale multidose o monodose, con l’utilizzo di aghi sottili o senza ago. Queste varie modalità di somministrazione semplificano notevolmente la terapia. Per quanto riguarda le dosi di GH da somministrare, l’EMEA (European Medicines Agency) indica, per il GHD, dosi comprese tra 0,025 e 0,035 mg/kg/die.

c) l’efficacia. La Consensus sul deficit di GH [1] ha indicato che la valutazione della risposta in termini di crescita staturale, espressa come velocità di crescita (cm/anno), rappresenta il parametro più significativo per monitorare l’efficacia del trattamento con GH nel bambino con deficit di tale ormone. Alcuni Autori hanno anche evidenziato come l’entità della risposta durante il primo anno di terapia correli in modo significativo con la statura finale [6,7]. Il rilievo di una ridotta risposta consentirebbe di individuare precocemente i casi poor responder e di accertarne le cause.

d) l’aderenza alla terapia. In presenza di una scarsa risposta alla terapia, l’aderenza al trattamento rappresenta uno dei principali aspetti da valutare. Si definisce “non aderenza” un’aderenza al regime terapeutico prescritto inferiore all’80-95% o quando l’inosservanza è sufficiente a interferire sensibilmente con il raggiungimento dello scopo terapeutico. Nel caso della terapia con GH, la scarsa aderenza è piuttosto frequente, trattandosi di una terapia cronica che deve essere somministrata durante differenti fasi dello sviluppo del bambino-adolescente. Inoltre, l’aderenza alla terapia in ambito pediatrico presenta la peculiarità di coinvolgere un terzo elemento, i genitori. Una scarsa aderenza al trattamento può esser sospettata di fronte a una insoddisfacente risposta accrescitiva al trattamento unitamente a livelli di IGF-1 ripetutamente inferiori alla norma. Uno studio, effettuato in 117 bambini e adolescenti, ha dimostrato che la velocità di crescita era positivamente correlata al livello di aderenza alla terapia [8]. Una recente revisione sull’argomento ha evidenziato i più frequenti fattori in causa nei casi di scarsa aderenza alla terapia: scarsa comprensione del trattamento, basso livello socio-economico, fase adolescenziale, iniezioni percepite come difficoltose, mancata scelta del dispositivo (device) di somministrazione del farmaco, prolungata durata del trattamento, insoddisfazione per i risultati ottenuti, training non adeguato, contatto non appropriato con il personale infermieristico, mancata consapevolezza delle conseguenze della non aderenza alla terapia [9].

Il pediatra di famiglia può svolgere un ruolo fondamentale nella gestione del bambino con GHD, non solo nel porre il sospetto di deficit di GH e, quindi, nell’orientare, in collaborazione con il Centro specialistico, il percorso diagnostico, ma anche nel monitoraggio del trattamento, potendo individuare una scarsa aderenza e dare ai bambini e ai loro genitori l’adeguato supporto affinché la terapia venga eseguita nel modo corretto.

Prof. Giuseppe Saggese - Professore Ordinario di Pediatria, Università di Pisa, già Presidente della Società Italiana di Pediatria, Specialista in Pediatria e in Endocrinologia

Bibliografia

  1. Growth Hormone Research Society. Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of growth hormone (GH) deficiency in childhood and adolescence: summary statement of the GH Research Society. GH Research Society. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:3990-3.
  2. Nota AIFA 39. Gazzetta Ufficiale 05/07/2014. Serie generale n. 154.
  3. Wit JM, Ranke MB, Albertsson-Wikland K, et al. Personalized approach to growth hormone treatment: clinical use of growth prediction models. Horm Res Pediatr 2013;79:257-70.
  4. Allen DB, Backeljauw P, Bidlingmaier M, et al. GH safety workshop position paper: a critical appraisal of recombinant human GH therapy in children and adults. Eur J Endocrinol 2016 Feb;174(2):P1-9.
  5. Ranke MB, Lindberg A; KIGS International Board. Observed and predicted growth responses in prepubertal children with growth disorders: guidance of growth hormone treatment by empirical variables. J Endocrinol Metab 2010;95(3):1229-37.
  6. Ranke MB, Lindberg A, Mullis PE, et al. Towards optimal treatment with growth hormone in short children and adolescents: evidence and theses. Horm Res Pediatr 2013;79(2):51-67.
  7. Bakker B, Frane J, Anhalt H, Lippe B, Rosenfeld RG. Height velocity targets from the national cooperative growth study for first-year growth hormone responses in short children. J Clin Endocrinol Metab 2008 Feb;93(2):352-7.
  8. Cutfield WS, Derraik JG, Gunn AJ, et al. Non-compliance with growth hormone treatment in children is common and impairs linear growth. PLos One 2011 Jan 31;6(1):e16223.
  9. Acerini CL, Segal D, Criseno S, et al. Shared decision-making in growth hormone therapy-implications for patient care. Front Endocrinol (Lausanne) 2018 Nov 22;9:688.