Trattamento con ormone della crescita nel deficit di GH: importanza dell’aderenza alla terapia

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Trattamento con ormone della crescita nel deficit di GH: importanza dell’aderenza alla terapia

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


Il deficit di ormone della crescita (GHD) rappresenta la forma di bassa statura patologica che si avvantaggia di un specifica terapia, cioè la somministrazione di ormone della crescita (GH). È infatti oggi ampiamente dimostrato che il GH permette, in questi pazienti, di risolvere situazioni di grave bassa statura.

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Nel deficit di GH gli scopi della terapia (Wit et al.) sono:

  1. indurre il catch-up growth (crescita di recupero);
  2. mantenere la crescita nell’ambito del canale target;
  3. ottenere una statura finale nel range del target genetico;
  4. ottenere gli altri effetti del GH a livello metabolico (densità minerale ossea, composizione corporea, metabolismo lipidico, apparato cardiovascolare);
  5. ridurre al minimo i rischi;
  6. ottimizzare i costi.

L’ormone della crescita ricombinante (recombinant human Growth Hormone, rhGH) è utilizzato da oltre 30 anni con successo per il trattamento di varie forme di bassa statura. Tuttavia,ancora oggi, vi e un’ampia variabilità di risposta allaterapia, tanto che un importante numero di pazientimostra una insoddisfacente risposta al trattamento, non raggiungendouna statura adulta normale.

Un importante studio tratto dal database del KIGS, ha esaminato le stature adulte di un ampio gruppo di bambini con deficit di GH idiopatico (1900 pazienti) trattati con GH fino al raggiungimento della satura finale. In questo studio è stato rilevato che, mentre circa il 75% aveva raggiunto una statura finale nel range del target genetico, il 25% dei bambini trattati, in presenza di un’ampia variabilità, non aveva ottenuto lo scopo principale della terapia, cioè il raggiungimento del target genetico.

Dunque è possibile concludere che: a) ancora oggi un cospicuo numero di pazienti affetti da deficit di GH mostra una insoddisfacente risposta alla terapia con ormone della crescita, non raggiungendo una statura adulta nel range del target genetico; b) esiste un’ampia variabilità individuale nella risposta al trattamento, verosimilmente influenzata da vari fattori auxologici, ambientali e genetici.

Da qui nasce la necessità di un’ottimizzazione della terapia con GH, con lo scopo di ottenere un miglioramento della crescita e consentire al contempo di ottenere altri due importanti risultati, cioè una maggiore sicurezza e il contenimento dei costi.

I fattori da prendere in considerazione in tale ottimizzazione della terapia con GH sono: la precocità di inizio e la durata della terapia, le dosi e le modalità di somministrazione, l’eventuale associazione di altri trattamenti, il monitoraggio, in termini di efficacia, aderenza e sicurezza, l’outcome e i fattori predittivi.

Aderenza alla terapia

Sicuramente, trattandosi di una terapia cronica, l’aderenza al trattamento riveste un ruolo fondamentale.

Un’aderenza ideale è quella in cui il comportamento del bambino (o del genitore) rispecchia fedelmente quanto prescritto dal medico. È evidente che, in questo contesto, il pediatra di famiglia svolge un ruolo fondamentale in quanto, conoscendo il bambino e i suoi genitori e avendo un rapporto di fiducia con loro, può attuare un’azione di supporto spiegando le motivazioni della corretta esecuzione della terapia e prospettando i risultati positivi che potrà avere a lungo termine. Una gratificazione del bambino e dei familiari ad ogni controllo in cui si sia raggiunto un soddisfacente obiettivo potrà senz’altro stimolare ancor di più l’aderenza alla terapia e il suo successo a lungo termine. Il supporto del pediatra e dei familiari è dunque fondamentale in quanto, come osservato, si tratta di una terapia cronica che deve essere somministrata durante diverse fasi dello sviluppo del bambino, dall’infanzia all’adolescenza, quando l’aderenza alla terapia diviene ancora più difficoltosa.

Il concetto di aderenza può variare ampiamente ma, comunemente, la definizione più utilizzata è: “la misura in cui il paziente segue le raccomandazioni formulate dall’équipe di assistenza sanitaria”.Diversi studi hanno cercato di valutare la prevalenza della non aderenza alla terapia con GH in età pediatrica, che risulta essere molto variabile (dal 5 all’82%)a seconda dei metodi e delle definizioni utilizzate.

Di fronte al rilievo di uno scarso accrescimento nonostante la terapia con GH, l’aderenza puòessere valutata utilizzando diversi metodi. La maggior parte degli studi ha utilizzato metodi indiretti come il rinnovo della prescrizione del GH o la somministrazione di questionari. Un altro metodo riguarda la valutazione dei livelli ematici di IGF-1 che, essendo un fattore GH-dipendente, può rivestire un importante ruolo nel controllo dell’aderenza. Bassi livelli possono suggerire una scarsa aderenza alla terapia, anche se va tenuto presente che, in alcuni rari casi, potrebbe esserci una resistenza all’ormone della crescita. Sicuramente interessante è il metodo Merck “easypod” che, attraverso un sistema elettronico automatizzato permette di verificare le quantità reali di ormone effettivamente assunte dai pazienti.

Di seguito sono riportate le cause più frequenti di non aderenza alla terapia con GH:

  • scarsa comprensione del trattamento;
  • basso livello socioeconomico;
  • adolescenza;
  • iniezioni considerate difficoltose;
  • mancata scelta del dispositivo di erogazione del farmaco;
  • prolungata durata del trattamento;
  • uso di siringhe convenzionali piuttosto che di dispositivi di erogazione automatici;
  • uso di aghi e siringhe piuttosto che di dispositivi di erogazione senza ago;
  • insoddisfazione dei risultati del trattamento;
  • training da parte di personale non ospedaliero o nessun training;
  • contatto inadeguato con personale medico-infermieristico;
  • dolore durante l’esecuzione delle iniezioni;
  • mancata consapevolezza delle conseguenze di saltare le dosi di GH.

Per quanto osservato, la scarsa aderenza alla terapia può essere uno dei motivi per cui la statura finale in pazienti trattati con ormone della crescita (v. dati KIGS sopra riportati) continua a essere in diversi casi inferiore a quella della popolazione generale. È stata dimostrata infatti una correlazione diretta tra il grado di aderenza e la velocità di crescita. In uno studio di Cutfield è stato riportato che nel sottogruppo con scarsa aderenza (definita come 3 o più dosi dimenticate alla settimana) la velocità di crescita era significativamente inferiore rispetto a quella dei sottogruppi con aderenza media o alta.

Tale dato è stato recentemente confermato in un lavoro di Darendeliler et al., che mostra una correlazione inversa tra la velocità di crescita e il numero di iniezioni dimenticate in un gruppo di 217 bambini con deficit di GH valutati a 3, 6 e 12 mesi, confermando l’importanza di una buona aderenza alla terapia per ottenere buoni risultati.

La scarsa aderenza può quindi contribuire alla variabilità nella risposta alla terapia con GH e determinarne una ridotta efficacia. Inoltre, indirettamente, può portare all’esecuzione di ulteriori test diagnostici, a cambiamenti non necessari delle dosi di farmaco, a un aumento dei costi di assistenza sanitaria e, infine, a peggiori risultati terapeutici in termini di statura finale.

Di seguito sono riportati gli interventi che possono risultare utili per migliorare l’aderenza alla terapia con GH nei pazienti pediatrici:

  • scelta del dispositivo di erogazione (device) da parte del paziente;
    • uso di device automatici o elettronici;
    • adeguata educazione e training del paziente e dei genitori con il coinvolgimento di personale specializzato;
    • discussione sui potenziali eventi avversi;
    • analisi degli specifici ostacoli all’aderenza da parte del paziente e del medico;
    • calendari e promemoria.

L’ausilio di appositi device semplifica la terapia e, allo stesso tempo, permette un miglior monitoraggio della terapia con l’effetto finale di aumentare il grado di compliance.

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