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Il trattamento dell’ipostaturalismo in base alla nota 39 AIFA

Parere degli esperti

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Il trattamento dell’ipostaturalismo in base alla nota 39 AIFA
Gli articoli della sezione “Il parere degli esperti” riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.

Le note AIFA sono uno strumento regolatorio che definisce alcuni ambiti di rimborsabilità dei farmaci senza interferire con la libertà di prescrizione del medico [1]. Rappresentano, tuttavia, delle indicazioni che ogni medico deve obbligatoriamente rispettare per poter prescrivere alcuni farmaci a carico del Servizio Sanitario Nazionale. Le note hanno soprattutto la finalità di garantire ai cittadini un uso appropriato dei farmaci, promuovendo tra i medici e tra i pazienti l'impiego corretto dei medicinali secondo prove di efficacia consolidate. Le note non hanno fini fiscali e non sono una restrizione alla libertà del medico di prescrivere secondo scienza e coscienza, ma richiamano solo l'attenzione del prescrittore (e del paziente) sul fatto che quel farmaco ha questa o quella indicazione scientificamente riconosciute e che il SSN si fa carico di rimborsare la spesa solo in tali circostanze. La nota AIFA 39 regolamenta la prescrivibilità dell’ormone della crescita (GH). Nel corso degli anni ha subito diverse modifiche sulla scorta delle nuove evidenze scientifiche, ultima delle quali nel luglio 2014 [2]. La nota delinea la prescrivibilità dell’ormone in quattro momenti della vita: primi due anni di vita, età evolutiva, età di transizione, età adulta. Delinea inoltre la prescrivibilità in particolari condizioni quali la sindrome di Turner citogeneticamente dimostrata, il deficit staturale nell’insufficienza renale cronica, soggetti affetti dalla sindrome di Prader-Willi geneticamente dimostrata; soggetti con alterata funzione del gene SHOX geneticamente dimostrata, nei bambini nati piccoli per l’età gestazionale (SGA, Small for Gestational Age).

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Nei primi due anni di vita non è oggi necessario praticare i test farmacologici se la risonanza magnetica ha dimostrato un’anomalia organica della regione ipotalamo-ipofisaria (l’area dove è prodotto l’ormone) in un bambino con decelerazione della velocità di crescita o segni clinici riferibili a problematiche della ghiandola ipofisaria.

In età evolutiva la nota stabilisce come il medico specialista debba considerare due ordini di valutazioni, quelle di natura auxologica e quelle di natura laboratoristica. L’auxologo decide nel corso delle visite (quindi non sempre alla prima visita) se quel bambino necessiti o meno di test endocrinologici più approfonditi. I parametri vanno valutati da personale esperto che utilizza apparecchiature idonee (altimetri di precisione) e la nota indica precisamente quali siano i criteri da seguire stabilendo dei “paletti” ben precisi da rispettare prima di proporre un eventuale trattamento alla famiglia: statura ≤-3 DS (deviazione standard, non percentili quindi), o statura ≤2 DS e velocità di crescita/anno <-1,0 DS per età e sesso (ecco perché servono più visite); oppure statura inferiore a -1,5 DS rispetto al target genetico (valutando la statura dei genitori) e velocità di crescita/anno ≤-2 DS o ≤-1,5 DS dopo 2 anni consecutivi, velocità di crescita/anno ≤-2 DS o ≤-1,5 DS dopo 2 anni consecutivi anche in assenza di bassa statura e dopo aver escluso altre forme morbose come causa del deficit di crescita (celiachia, ipotiroidismo, malattie croniche ecc.).

La nota non stabilisce quali curve di crescita utilizzare per il calcolo delle DS, sarebbe tuttavia opportuno utilizzare curve appropriate per l’etnia del soggetto da studiare, ove disponibili (in Italia le curve di Cacciari [3]).

Ai parametri auxologici che servono a individuare il paziente da sottoporre a test farmacologici vanno associati poi i criteri laboratoristici. La nota 39 non stabilisce quale test utilizzare in età evolutiva (la scelta spetta al medico in base alle caratteristiche del paziente), stabilisce però che per la prescrizione è necessaria una risposta di GH <8 µg/l a due test farmacologici eseguiti in giorni differenti oppure una risposta di GH <20 µg/l nel caso il test impiegato sia GHRH + arginina.

L’età di transizione rappresenta ancor oggi una zona grigia scarsamente conosciuta. È definita come l’età compresa tra il momento del raggiungimento della statura definitiva del soggetto trattato e l’età di 25 anni. La nota 39 prevede che al raggiungimento della statura definitiva la terapia con GH possa essere proseguita senza ulteriori rivalutazioni nel deficit di GH causato da mutazione genetica documentata e nel panipopituitarismo (deficit di tutti gli ormoni ipofisari) congenito o acquisito organico, inclusa la sindrome di Prader-Willi. Non è prevista la prosecuzione della terapia nella sindrome di Turner, nell’insufficienza renale cronica, nei soggetti SGA, nei soggetti con alterata funzione del gene SHOX.

Per altri pazienti la terapia con rGH può essere proseguita solo se presentano, dopo almeno un mese dalla sospensione del trattamento sostitutivo con GH, una risposta patologica a un test per GH (il cosiddetto retesting del paziente, ancora oggi non eseguito in tutti i Centri). In questo caso la nota indica il test da eseguire (ipoglicemia insulinica oppure GHRH + arginina).

In età adulta le condizioni cliniche per le quali è indicata la terapia con GH sono l’ipopituitarismo post-ipofisectomia totale o parziale; l’ipopituitarismo idiopatico, post-ipofisite autoimmune, post-trauma cranio-encefalico (ancora poco indagato), da terapie chirurgiche o radianti per neoplasie sellari e parasellari, da sella vuota primitiva, da sindrome di Sheehan; e i pazienti con deficit congenito di GH da causa genetica dimostrata. La nota prevede l’utilizzo della terapia con GH in pazienti con età maggiore di 25 anni, che presentino valori patologici in risposta al test dell'ipoglicemia insulinica oppure dopo test GHRH + arginina.

Infine la nota 39 stabilisce come l’Istituto Superiore di Sanità sia incaricato della sorveglianza epidemiologica nazionale mediante un Registro informatizzato dell’ormone della crescita (GH) in collaborazione con le Commissioni Regionali identificate dalle singole Regioni.

Massimo Barreca - UO Pediatria ASST Franciacorta, Iseo (BS)

Bibliografia

  1. www.agenziafarmaco.gov.it/content/note-aifa
  2. Determinazione n. 616/2014 modifica alla Nota AIFA 39 - Ormone della crescita (somatotropina) - di cui alla determinazione del 29 luglio 2010 (GU 18 novembre 2010, n. 270).
  3. Cacciari E, Milani S, Balsamo A, et al. Italian cross-sectional growth charts for height, weight and BMI (2 to 20 yr). J Endocrinol Invest 2006;29:581-93.