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Terapia con ormone della crescita nell’insufficienza renale cronica

Parere degli esperti |time pubblicato il
Terapia con ormone della crescita nell’insufficienza renale cronica

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


L’ormone della crescita (GH, growth hormone) attiva i processi di crescita a livello di tutti gli organi e tessuti dell'organismo. Se la sua produzione è insufficiente, si prescrive una cura a base di GH ricombinante (molecola farmacologica del tutto identica al GH naturale). In questo modo si prevengono le conseguenze della sua carenza: bassa statura, scarso sviluppo di muscoli e ossa, pubertà ritardata, ipogenitalismo, inadeguato sviluppo di organi tra cui l’apparato cardiovascolare.

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La malattia renale cronica, conosciuta anche come insufficienza renale cronica (IRC), è una disfunzione renale che si sviluppa gradualmente nel corso del tempo (almeno in tre mesi). A mano a mano che l’IRC progredisce, i reni perdono la loro capacità di filtrazione glomerulare.

Nei pazienti con malattia renale in fase avanzata, specialmente in quelli sottoposti a dialisi, compaiono spesso infiammazione, malnutrizione, deficit del GH e uremia, ossia aumentata concentrazione di urea nel sangue. L'urea è il prodotto finale della degradazione delle proteine, normalmente eliminato dai reni nell'urina. Nei pazienti con uremia la produzione di GH è alterata. Il rene è l’organo deputato all’eliminazione di prodotti del metabolismo, che tendono ad accumularsi nell’organismo, e regola il volume e la composizione dei liquidi corporei. Possiede inoltre la capacità di produrre alcuni ormoni (eritropoietina, renina) ed è coinvolto nell’attivazione della vitamina D, fondamentale per un’adeguata deposizione di calcio e fosforo nelle ossa.

L’IRC è definita come “una grave e persistente riduzione della funzionalità renale”, che non consente una completa depurazione dell’organismo, con il conseguente accumulo dei prodotti di scarto del metabolismo, uno squilibrio dei fluidi corporei e la compromissione della secrezione ormonale. In età pediatrica l’IRC si manifesta con una prevalenza di circa 100 bambini per milione di bambini. Le cause di IRC nei piccoli pazienti sono soprattutto di natura congenita, cioè già presenti alla nascita, ma possono manifestarsi anche nella seconda infanzia.

Tra le forme congenite:

  • le uropatie malformative (48% del totale dei bambini con IRC), ovvero malformazioni delle vie escretrici urinarie, come le valvole dell’uretra posteriore o anomali impianti dell’uretere in vescica;
  • le ipodisplasie renali bilaterali (18%), cioè la presenza di 2 reni piccoli, malformati o malfunzionanti;
  • le malattie cistiche e le nefropatie ereditarie (10% circa).

Tra le cause secondarie (a insorgenza tardiva):

  • le glomerulonefriti croniche (6% del totale), cioè malattie del rene provocate da fattori immunologici, agenti tossici, farmaci e agenti infettivi;
  • la necrosi corticale (4%), che può far seguito a infezioni, grave disidratazione o shock;
  • la sindrome emolitico-uremica (4%), che nei bambini si manifesta soprattutto dopo gastroenteriti batteriche.

Segni e sintomi che possono far sospettare nel bambino la compromissione della funzionalità del rene sono la presenza contemporanea di molti di questi sintomi: scarso accrescimento, febbre di origine sconosciuta, bruciore nell’urinare, pallore, stanchezza persistente, perdita di appetito, nausea e vomito frequenti e non spiegabili, occhi, volto, gambe e caviglie gonfi; un prurito persistente e non collegato a malattie della pelle. L’IRC in età evolutiva, è causa di scarso accrescimento staturale. La perdita della funzione renale porta a un accumulo progressivo di prodotti del metabolismo e acqua nell'organismo. Lo stato di acidosi che si viene a determinare causa una degradazione dell'ormone della crescita. Inoltre, lo stato metabolico alterato provoca una insensibilità dei recettori del GH con importanti ripercussioni sulla crescita.

Per migliorare la crescita staturale, i bambini affetti da tale patologia possono essere trattati con l’ormone della crescita, secondo indicazione della nota AIFA 39. Lo stato infiammatorio può portare alla produzione di anticorpi rivolti contro l’ormone della crescita somministrato con resistenza al GH ricombinate.

Il trattamento con GH è consigliato quando il bambino, a seguito della sua malattia renale, presenta un rallentamento della velocità di crescita pur in presenza di una sufficiente increzione di ormone al test di stimolo, che non è più necessario effettuare essendo la somministrazione di GH nell’IRC secondo indicazione della nota AIFA 39. La terapia va interrotta in presenza di una crescita staturale inferiore a 2 cm/anno.

In passato nei soggetti sottoposti a test da stimolo è stata trovata ridotta increzione di GH, con valori di IGF-1 ai limiti bassi di norma o francamente ridotti, sempre elevati valori di creatininemia e azotemia con ipokaliemia, natriemia ai limiti o alterata.

Nel deficit della crescita da IRC in bambini prepuberi, la dose di GH ricombinante da somministrare raccomandata è 1,4 mg/m2 di superficie corporea, approssimativamente equivalenti a 0,045-0,050 mg/kg di peso corporeo (BW) al giorno, per somministrazione sottocutanea. Il trattamento deve essere interrotto quando il paziente ha raggiunto una soddisfacente altezza o si è verificata la saldatura delle epifisi.

Il trattamento deve essere interrotto dopo il primo anno se la velocità di crescita, espressa in unità di deviazione standard (SDS), è inferiore a +1. Il trattamento deve essere interrotto quando l’altezza finale è raggiunta (definita come velocità di crescita <2 cm/anno) e, se necessario, quando l’età ossea è >14 anni (femmine) o >16 anni (maschi), corrispondente alla chiusura delle cartilagini epifisarie di accrescimento.

I pazienti con deficit della crescita dovuto a insufficienza renale cronica devono essere sottoposti a controlli periodici per evidenziare la progressione dell’osteodistrofia renale. I bambini affetti da osteodistrofia renale avanzata possono manifestare scivolamento dell’epifisi della testa del femore o necrosi non vascolarizzata della testa del femore. Non è certo se tali complicanze possano essere influenzate dalla terapia con l’ormone della crescita. Un esame radiologico dell’anca deve essere effettuato prima dell’inizio della terapia.

Nei bambini con insufficienza renale cronica, il trattamento va istituito solo nei casi in cui la funzione renale si è ridotta di oltre il 50%. Per valutare l’entità del disturbo della crescita, questa deve essere monitorata per un anno prima dell’inizio del trattamento. Il trattamento conservativo dell’insufficienza renale (che prevede il controllo dell’acidosi, dell’iperparatiroidismo e dello stato nutrizionale per un anno prima dell’inizio del trattamento stesso) deve essere stabilito e mantenuto durante il periodo di trattamento. Il trattamento deve essere interrotto al momento del trapianto renale.

La terapia con GH ricombinante nei pazienti con malattie renali avanzate, uremia, malnutrizione e deficit di GH, in aggiunta alle terapie convenzionali, è potenzialmente in grado di ridurre la mortalità in questa popolazione di pazienti. Questo trattamento migliora lo stato nutrizionale, diminuisce l'infiammazione e riduce l'uremia nei pazienti con malattie renali in fase avanzata.

Dott.ssa Mara Ferrari - Dirigente Medico Pediatra, Responsabile dell’Ambulatorio di Endocrinologia e Diabetologia Pediatrica, AUSL Nordovest Toscana, Nuovo Ospedale Apuano, Massa-Carrara

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