Sviluppo puberale prima della norma: quando sospettare una pubertà precoce

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Sviluppo puberale prima della norma: quando sospettare una pubertà precoce

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


La pubertà è il periodo della vita caratterizzato dalla comparsa e dalla progressione dei caratteri sessuali secondari fino al raggiungimento della capacità riproduttiva. Si manifesta fisiologicamente (±2 DS) tra 8 e 13 anni nelle femmine e tra 9 e 14 nei maschi. Quando la pubertà compare prima degli 8 anni nelle femmine e prima dei 9 anni nei maschi, si parla di pubertà precoce. La pubertà precoce rientra tra le patologie rare, avendo un’incidenza di1/5000-10.000; è più frequente nelle femmine con un rapporto maschi/femmine da 1:3 a 1:23. Effettuata la diagnosi, la pubertà precoce deve essere trattata con farmaci specifici. Oltre alla pubertà precoce propriamente detta, esistono altre forme di sviluppo precoce che non richiedono un trattamento. È dunque importante una corretta diagnosi differenziale per individuare, tra le varie forme di sviluppo puberale anticipato, la pubertà precoce.

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La pubertà precoce è dovuta a una precoce attivazione dell’asse gonadico ipotalamo-ipofisario, cioè di quel sistema ormonale che dall’ipotalamo va all’ipofisi e, quindi, alle gonadi (ovaio nelle femmine e testicolo nel maschio): è lo stesso meccanismo che si attiva quando parte la pubertà normale, con aumento delle gonadotropine LH e FSH e, di conseguenza, di steroidi gonadici.

I motivi che innescano la pubertà precoce sono ancora oggi non del tutto conosciuti

In diversi casi di pubertà precoce (circa 30%) è presente una familiarità e, a questo proposito, sono stati condotti negli ultimi anni importanti studi che hanno evidenziato l’esistenza di geni che controllano l’attivazione centrale del sistema ormonale della pubertà come i geni Kisspeptina, GPR54, MK3N3, DLK1 le cui mutazioni causano pubertà precoce. Anche l’obesità sembra essere coinvolta; è stata infatti messa in evidenza una relazione lineare tra l’incremento del BMI (indice di massa corporea) e l’età di inizio della pubertà e del menarca. La leptina, ormone prodotto in eccesso dal tessuto adiposo dei soggetti obesi, svolge infatti un’azione di stimolo sulla secrezione delle gonadotropine ipofisarie. Sono stati chiamati in causa anche gli interferenti endocrini (endocrine disrupters), sostanze ubiquitarie nell’ambiente con attività ormonale, estrogenica o anti-androgena che possono stimolare lo sviluppo puberale. Un’altra condizione che è frequentemente associata a pubertà precoce è l’adozione: i bambini adottati hanno una probabilità 15-20 volte maggiore di avere una pubertà precoce rispetto ai non adottati. Sono state chiamate in causa le mutate e migliorate condizioni ambientali con aumento inappropriato dell’età ossea; a conferma, non vi è un’aumentata incidenza di pubertà precoce nei bambini immigrati che mantengono, nella propria famiglia, le stesse abitudini dietetiche e sociali.

Quando sospettare una pubertà precoce

Come già osservato, il sospetto diagnostico nasce da precisi segni clinici come: aumento della ghiandola mammaria (telarca) in una bambina di età inferiore a 8 anni, aumento del volume testicolare (oltre 4 ml valutato con l’orchidometro di Prader) in un maschio di età inferiore di 9 anni, comparsa di peluria pubica (pubarca), peluria ascellare (ircarca), odore acre della sudorazione; inoltre vi è aumento della velocità di crescita staturale e un incremento inappropriato dell’età ossea con precoce saldatura della cartilagine di crescita. Significative per la diagnosi di conferma sono le indagini ormonali che documentano l’aumento delle gonadotropine dopo LH-Rh test e degli steroidi gonadici. Importante ai fini diagnostici è anche l’esecuzione dell’ecografia pelvica che evidenzia parametri uterini (corpo/collo superiore a 1) e volume ovarico nel range puberale. Nei casi con insorgenza della pubertà prima dei 6 anni, secondo alcuni Autori anche in quelli in cui la pubertà insorge tra 6 e 8 anni, è consigliabile l’esecuzione della RMN encefalo per escludere cause organiche di pubertà precoce come tumori o altre lesioni del sistema nervoso centrale.

Quale terapia per la pubertà precoce

Nei casi in cui i segni clinici e le indagini di laboratorio e strumentali confermino la diagnosi di pubertà precoce, è necessario procedere con la terapia. Tale terapia si rende necessaria in quanto i bambini affetti da pubertà precoce, se non trattati, raggiungono una statura adulta decisamente inferiore rispetto a quella attesa in base al target genetico: 20 cm inferiore nei maschi e 12 cm nelle femmine. Inoltre, i bambini con pubertà precoce tendono a sviluppare importanti problemi di natura psicosociale. Per la terapia, si utilizzano gli analoghi del GnRH chebloccano la secrezione delle gonadotropine ipofisarie e, di conseguenza, degli ormoni gonadici. Vari studi effettuati hanno ampiamente dimostrato l’efficacia di tale terapia che permette ai pazienti di raggiungere una statura adulta nell’ambito del loro potenziale genetico. I casi che maggiormente beneficiano del trattamento sono quelli con più precoce esordio della pubertà e quelli con più evidente grado di progressione. Non sono descritti effetti avversi a lungo termine della terapia sulla funzione gonadica e la fertilità, sulla possibile insorgenza della sindrome dell’ovaio policistico, sull’indice di massa corporea e sulla densità minerale ossea.

Forme non progressive o lentamente progressive di pubertà precoce

La pubertà precoce propriamente detta, come sopra descritta, ha un carattere di progressività cioè lo sviluppo mammario passa da uno stadio a quello successivo nell’arco di 3-6 mesi, la velocità di crescita è superiore a 6 cm/anno e l’età ossea è oltre 1 anno avanzata rispetto all’età cronologica. Esistono inoltre forme di pubertà precoce che non hanno il carattere della progressività. In questi casi, è opportuno attendere 4-6 mesi prima di iniziare la terapia in quanto può verificarsi che lo sviluppo, ad esempio del seno, non progredisce o si arresta.

Pubertà “anticipata”

Spesso su base familiare, più frequente nelle femmine, la pubertà “anticipata” si differenzia dalla pubertà precoce nel senso l’inizio dello sviluppo non avviene prima degli 8 anni nelle femmine ma tra 8 e 10 anni. In questi casi la terapia non è consigliata in quanto non è dimostrato un suo effetto positivo sulla statura finale.

Varianti normali dello sviluppo puberale

Telarca prematuro

Il telarca prematuro è lo sviluppo del tessuto mammario nelle femmine prima degli 8 anni, senza altri segni di sviluppo puberale. Generalmente si osserva intorno ai 2 anni; non c’è attivazione dell’asse ormonale gonadico, le dimensioni ovariche e uterine sono nella norma per l’età, la velocità di crescita è normale e l’età ossea è pure normale per l’età cronologica. Si tratta di una forma a prognosi favorevole nel senso che, dopo un periodo di tempo variabile, si ha la regressione del telarca. Sono comunque casi da seguire nel tempo in quanto in una percentuale ristretta di casi (10%) si può osservare una progressione verso la pubertà precoce.

Pubarca prematuro

Il pubarca prematuro è la comparsa di peluria pubica prima di 8 anni nella femmina e 9 anni nel maschio, senza altri segni di sviluppo puberale. Si può riscontrare un aumento degli androgeni surrenalici per l’attivazione surrenalica (adrenarca). Si tratta per lo più di una condizione benigna e autolimitantesi; è comunque importante seguire i casi, soprattutto quelli con incremento dell’età ossea, per escludere la sindrome surreno-genitale nella sua forma “late onset”.

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