Pubertà ritardata: quando pensare a una patologia

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Pubertà ritardata: quando pensare a una patologia

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Si parla di “pubertà ritardata”: nelle femmine, quando all’età di 13 anni non è ancora comparso il primo segno della pubertà, cioè ingrossamento della ghiandola mammaria (“telarca”); nei maschi, quando a 14 anni non è ancora aumentato il volume testicolare oltre i 4 ml (valutato con l’orchidometro di Prader), primo segno dio sviluppo puberale.

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Si può parlare di pubertà ritardata anche in quei casi in cui lo sviluppo puberale, pur essendo iniziato in tempi normali, presenta una lenta progressione (oltre 1 anno da uno stadio di Tanner all’altro).

Quali sono le possibili cause di pubertà ritardata

Ritardo puberale costituzionale. È la forma più frequente, rappresentando oltre l’80% dei casi di pubertà ritardata nei maschi e il 30% nelle femmine. Si tratta di una forma “benigna” nel senso che ha un’evoluzione spontaneamente favorevole. Riconosce una base familiare e recenti studi hanno messo in evidenza una possibile origine genetica nel senso che in alcuni casi sono state evidenziate mutazioni dei geni HS6ST1 e IGSF10. In questi casi di ritardo puberale costituzionale si ha ritardo “globale”, della statura e dell’età ossea. Nonostante l’evoluzione generalmente favorevole, possono esserci problemi psicologici e di autostima. Naturalmente, in questi casi, è sempre opportuno escludere le forme patologiche di ritardo puberale (ipogonadismi).

Ipogonadismi. La pubertà, sulla base di fattori neuroendocrini, genetici e ambientali, si manifesta normalmente intorno agli 11 anni nelle femmine e a 12 anni nei maschi. Il meccanismo con cui si sviluppa la pubertà è quello dell’attivazione del cosiddetto “asse gonadico” cioè dell’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi. L’ipotalamo produce il GnRH cioè il fattore che stimola il rilascio di gonadotropine (LH e FSH) da parte dell’ipofisi; le gonadotropine, a loro volta, stimolano le gonadi a produrre estrogeni nelle femmine e testosterone nel maschio.

Una pubertà ritardata può essere dovuta a un malfunzionamento dell’asse gonadico a livello centrale, cioè ipotalamico-ipofisario, e, in questi casi, si parla di ipogonadismo ipogonadotropo o centrale. In altri casi, l’alterazione dell’asse può essere a livello gonadico e si parla di ipogonadismo ipergonadotropo o periferico. In ogni caso, il risultato è quello di un deficit di ormoni sessuali che sono, appunto, alla base del ritardo puberale.

Segni clinici di sospetta patologia

Tra le forme di ipogonadismo ipogonadotropo vi sono diverse forme genetiche come la sindrome di Kallmann, la sindrome di Prader-Willi e la sindrome di Bardet-Biedl. Possiamo avere anche forme acquisite come è possibile riscontrare nel corso di malattie croniche (ad es. celiachia), di anoressia o negli adolescenti che praticano un’intensa attività sportiva.

Nelle forme di ipogonadismo ipogonadotropo, i segni clinici di sospetto sono il ritardo puberale (nel maschio mancato aumento del volume testicolare, ridotto sviluppo del pene; nella femmina ritardata comparsa del bottone mammario e successivo scarso sviluppo del seno) che si accompagna a una statura normale e a un’età ossea non ritardata come invece si osserva nel ritardo puberale costituzionale. Altri segni possono essere: anosmia/iposmia (sindrome di Kallmann), ginecomastia, aspetto eunucoide con abnorme lunghezza degli arti superiori. Gli esami specifici, ormonali, strumentali e genetici, potranno confermare il sospetto diagnostico.

Tra le forme di ipogonadismo ipergonadotropo, una particolare attenzione sul piano diagnostico deve essere rivolta alle forme genetiche, la sindrome di Klinefelter (cariotipo XXY) nei maschi e la sindrome di Turner (cariotipo 45X0) nelle femmine.

Nonostante la sindrome di Klinefelter abbia un’incidenza piuttosto ragguardevole (1:600), la sua diagnosi è generalmente tardiva (nella tarda adolescenza o in età giovane-adulta). Il sospetto diagnostico può venire durante l’infanzia quando si presentano difficoltà del linguaggio e dell’apprendimento, insieme a possibili disturbi comportamentali come un carattere introverso e timidezza. Durante l’adolescenza, quello che deve far sospettare tale sindrome è la presenza di pene e peluria normali ma testicoli piccoli, non oltre 5 ml misurati con l’orchidometro; spesso sono presenti anche ginecomastia e aspetto eunucoide. Una diagnosi precoce è importante perché, prima che proceda la ialinizzazione testicolare, può essere tentata la crioconservazione degli spermatozoi durante la pubertà, per una successiva fertilizzazione in vitro.

La sindrome di Turner spesso si presenta in bambine di bassa statura, anche in assenza dei segni specifici della sindrome, come torace a scudo e pterigio del collo. Per questo motivo, in tutte le bambine che hanno una bassa statura in assenza di specifiche cause, è opportuno eseguire il cariotipo. Anche in questi casi la diagnosi precoce è importante in quanto un tempestivo trattamento con ormone della crescita può dare buoni risultati sulla statura adulta che, in assenza di trattamento, rimane intorno ai 144 cm. Recentemente, anche in questi casi con residua funzione ovarica, è stata proposta la criopreservazione degli ovociti.

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