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Pseudotumor cerebri: una rara, ma possibile complicanza dell’obesità

Parere degli esperti |time pubblicato il
Pseudotumor cerebri: una rara, ma possibile complicanza dell’obesità

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


L’obesità infantile rappresenta oggi una realtà di dimensioni mondiali, in progressiva e rapida crescita; si tratta realmente di un problema di salute pubblica, considerato anche il fatto che il 70-80% dei casi di obesità in età pediatrica evolve verso un’obesità in età adulta con tutti i problemi a essa correlati [1-3].

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Come è noto, l’obesità rappresenta un riconosciuto fattore di rischio per lo sviluppo di complicanze sia a breve sia a lungo termine. Se un tempo le complicanze cardiovascolari ed endocrino-metaboliche dell’obesità, quali aterosclerosi, ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia e diabete mellito non insulino-dipendente, erano ritenute di quasi esclusiva pertinenza del soggetto adulto, oggi sono sempre più facilmente individuabili già nel bambino e in particolare nell’adolescente obeso.

È frequente, infatti, il riscontro in età evolutiva di disturbi di tipo respiratorio, ortopedico, psicologico, ma soprattutto metabolico – dislipidemia, ridotta tolleranza glucidica e iperinsulinismo – con conseguente elevato rischio di sviluppare diabete di tipo 2 già in età adolescenziale. Quel che è ancora più grave è che l’obesità rappresenta una condizione fortemente predisponente allo sviluppo in età adulta di patologie quali ipertensione arteriosa e disturbi cardiocircolatori e cerebrovascolari [4-6].

L’eccedenza ponderale, inoltre, comporta in età molto precoce un aumento dell’aggregabilità piastrinica e della viscosità ematica che causano alterazioni microcircolatorie diffuse, che rappresentano a loro volta un precoce fattore di rischio per le patologie cardiovascolari.

L’obesità con anamnesi familiare positiva per diabete mellito di tipo 2 e patologie ischemiche cardiovascolari, associata a dislipidemia e risposta patologica al carico orale di glucosio, iperinsulinemia, ridotti livelli di colesterolo HDL, elevati livelli di colesterolo LDL e di trigliceridemia, ipertensione arteriosa e circonferenza vita superiore al 95° percentile individua un’entità patologica a sé stante conosciuta come sindrome metabolica. In passato conosciuta come sindrome X, era ritenuta appannaggio dell’obesità dell’adulto, mentre studi sempre più numerosi evidenziano il pattern della sindrome metabolica in età pediatrico-adolescenziale [7-9].

L’obesità, soprattutto se grave, si associa frequentemente a difficoltà respiratoria anche per sforzi contenuti e a maggiore suscettibilità alle infezioni respiratorie, e talora ad apnea ostruttiva notturna o da sonno, cosiddetta obstructive sleep apnea (OSA) [10].

L’eccessivo sovraccarico sulle cartilagini non ancora saldate delle strutture ossee degli arti inferiori è responsabile delle alterazioni scheletriche nel bambino obeso (ginocchio valgo, piede piatto, lievi asimmetrie delle anche e atteggiamenti scoliotici, tibia vara, epifisiolisi dell’anca, malattia di Osgood-Schlatter).

Nell’ambito gastroenterologico, è ricorrente il riscontro di steatoepatite o steatosi epatica anche in pazienti pediatrici in sovrappeso/obesi a cui può associarsi ipertransaminasemia.

L’alterato stato nutrizionale nell’obesità comporta numerose alterazioni endocrine secondarie, reversibili con il calo ponderale. Oltre ai già citati diabete mellito di tipo 2, insulino-resistenza, ridotta tolleranza glucidica, si ricordano la ridotta secrezione di ormone somatotropo (GH) basale e dopo stimolazione, l’ipercortisolismo, il menarca precoce, le irregolarità mestruali, l’irsutismo, la sindrome dell’ovaio policistico, la diminuzione della gonadotropina corionica (β-HCG) e l’aumento degli androgeni totali e/o della loro frazione libera. Nei bambini e adolescenti obesi è inoltre stata descritta un’alterazione primaria nella funzionalità tiroidea [11-12].

Accanto a complicanze strettamente mediche, è riconosciuto che l’obesità infantile è correlata anche a disagi psicosociali di varia natura [13-15].

Tra le numerose complicanze legate all’obesità si ricorda lo pseudotumor cerebri, altrimenti definito come ipertensione intracranica idiopatica. Questa rara condizione, caratterizzata da aumento della pressione intracranica in assenza di masse cerebrali occupanti spazio e di cause apparenti di blocco della circolazione liquorale, è spesso associata a obesità ed è reversibile con la perdita del peso.

Di seguito viene descritto il caso clinico di una ragazza di 16 anni giunta all’osservazione per cefalea fronto-parietale sinistra, algie nucali irradiate alla colonna cervico-dorsale, vomito, strabismo convergente dell’occhio sinistro e diplopia.

Si rilevava familiarità per ipertiroidismo ed emicrania nella madre, e strabismo nella linea paterna. Riferite nella norma le tappe dello sviluppo psicomotorio.

All’anamnesi personale, riferito incremento ponderale progressivo di 30 kg in circa 3 anni e terapia con estroprogestinici per circa due anni, per policistosi ovarica, interrotta bruscamente 20 giorni addietro.

La valutazione auxologica evidenziava obesità di II grado (peso corporeo 90 kg, BMI 35,4; +6,0 SDS, altezza –0,44 SDS, circonferenza vita >97°c). All’esame obiettivo condizioni generali discrete, con aspetto lievemente sofferente, acanthosis nigricans (alterazione cutanea) alle pieghe del collo e ai cavi ascellari, strie rubre ai fianchi, irsutismo e ipertricosi. Sviluppo puberale completo. Sensorio integro. Riscontro di ipertensione arteriosa (PA 145/85 mmHg).

Alla valutazione neurologica si evidenziava strabismo convergente e deficit di abduzione dell’occhio sinistro, con interessamento del VI nervo cranico sn. Riferita diplopia (visione doppia) nella deviazione laterale sn dello sguardo. Apparentemente indenni gli altri nervi cranici. Tono e forza muscolari conservati. Riflessi bicipitali e rotulei presenti e simmetrici. Andatura regolare. Riferita rachialgia in regione cervico-dorsale.

Nella norma gli esami di laboratorio relativi a emocromo, indici di flogosi, indici di funzionalità epatica e renale, autoimmunità, ormoni tiroidei, prove di coagulazione, ricerca di agenti infettivi quali TORCH, EBV (mononucleosi), Mycoplasma, Enterovirus, Borrelia.

Nell’ambito cardiocircolatorio, nulla di patologico da segnalare.

Alla visita oculistica riscontro di marcato edema bilaterale della papilla, congestione vasale peripapillare e paralisi del muscolo retto esterno dell’occhio sinistro. Riduzione della motilità attiva dell’occhio sinistro.

Eseguite TC encefalo e orbite in urgenza e RM encefalo venosa, con il riscontro di interessamento e ispessimento del nervo ottico, dilatazione delle guaine attorno a esso, tortuosità dei nervi, schiacciamento delle papille ottiche ossia del punto di emergenza del nervo ottico all’interno del bulbo oculare.

All’ecografia dell’addome riscontro di steatosi epatica, senza altro da segnalare.

Rachicentesi: pressione liquorale aumentata, liquor limpido, esame cito-chimico-fisico e batteriologico negativo, negativa la ricerca per agenti virali.

Ci si pone pertanto di fronte alla necessità di formulare una diagnosi tra varie e complesse patologie neurologiche, tra cui neoplasie cerebrali, malformazioni vascolari, aneurismi cerebrali, trombosi dei seni venosi cerebrali, meningite, emicrania, idrocefalo.

Le indagini di laboratorio e strumentali escludevano problematiche infettive, malformative e neoplastiche, restringendo il campo verso una forma di ipertensione intracranica idiopatica.

Si trattava infatti di pseudotumor cerebri, una condizione caratterizzata da aumento della pressione intracranica in assenza di masse cerebrali occupanti spazio e di cause apparenti di blocco della circolazione liquorale.

L’incidenza nella popolazione generale è stimata intorno a 0,9-2/100.000 con prevalenza nel sesso femminile (soprattutto giovani donne obese), con un rapporto M:F di 1:8 nell’adulto senza evidente prevalenza di sesso nei soggetti prepuberi.

Tra i fattori coinvolti nella patogenesi si ricordano l’aumento della pressione venosa centrale con elevata pressione venosa intracranica, eccessiva produzione di liquor e riduzione del suo assorbimento, l’edema delle strutture cerebrali.

Nel caso specifico della paziente, si procedeva pertanto alla prescrizione della terapia con diuretici (acetazolamide) e di una dieta ipocalorica e iposodica.

Dopo 15 giorni di terapia si assisteva a notevole miglioramento del quadro clinico con scomparsa della cefalea e riduzione della congestione vasale peripapillare. Dopo 5 mesi si evidenziava la risoluzione del quadro oftalmologico, con riduzione del peso e negatività dell’obiettività neurologica.

Suggestivo a nostro giudizio il caso clinico riportato per l’evenienza di una complicanza rara ma possibile dell’obesità severa, peraltro già gravata da altre complicanze dell’obesità quali la resistenza insulinica, la policistosi ovarica e l’ipertensione arteriosa, su cui si è aggiunto, verosimilmente, l’effetto di ritenzione idrica per uso prolungato di estroprogestinici.

Alla luce di quanto finora detto, si ritiene fondamentale sottolineare come l’obesità rappresenti una costante “sfida” per il clinico, sia per la sua eziologia multifattoriale sia per il complesso e dinamico intreccio di cause e conseguenze che, a livelli diversi, coinvolgono non solo l’area delle relazioni familiari e sociali con le ovvie conseguenze psicologiche, ma sempre più precocemente l’area strettamente medica, rappresentando un importante fattore di rischio per patologie anche serie, talora poco conosciute e pericolose per la vita. Per tale ragione, oggi più che mai, la lotta all’obesità e la sua prevenzione devono rappresentare un impegno improcrastinabile per le autorità sociali e sanitarie.

Dott.ssa Alessandra Nicolosi - Pediatra

Bibliografia

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