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Le cause di carenza di ormone della crescita comparsa in età adulta

Parere degli esperti

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Le cause di carenza di ormone della crescita comparsa in età adulta
Gli articoli della sezione “Il parere degli esperti” riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.

E’ molto difficile stimare l’incidenza del deficit di ormone della crescita (growth hormone, GH) nell’adulto in quanto le manifestazioni sono sfumate e raramente conducono il paziente dal medico, a differenza di quanto avviene in età infantile; la prevalenza di questa patologia è stimata in circa 1 caso ogni 10000 abitanti. Come è noto il GH è uno degli ormoni prodotti dalla ghiandola ipofisaria, a sede anatomica alla base del cervello, in una cavità ossea denominata “sella turcica”. Dal punto di vista eziologico la maggior parte di questi casi è legata ad una neoplasia ipofisaria: oltre la metà sono tumori benigni non funzionanti.

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Ci sono tuttavia molte altre cause di deficit di GH acquisito in età adulta.

Neoplasia Ipofisaria

Le neoplasie sono processi di crescita non regolata di singoli stipiti cellulari che si svincolano dal controllo e crescono a dismisura. Le cellule ipofisarie sono ghiandole unicellulari pertanto questi tumori sono detti adenomi: inizialmente avremo masse sub millimetriche che possono raggiungere dimensioni cospicue. Si distinguono in macroadenomi (diametro >1cm) e microadenomi (diametro <1cm) e, in base alla loro funzione, in secernenti o non secernenti;  se di grandi dimensioni possono esercitare un effetto massa, dunque una compressione sulle strutture circostanti, in primis sulle altre cellule dell’ipofisi, quindi anche sulle cellule GH-secernenti determinando una loro disfunzione e un calo dei livelli di GH circolanti. In questi casi dal punto di vista clinico si delinea un quadro di panipopituitarismo, quindi di un deficit che interessa tutta la produzione ormonale ipofisaria (GH, PRL, TSH, FSH, LH, ACTH, ADH). Fra le neoplasie, una menzione particolare merita il Craniofaringioma,  che origina dai residui epiteliali della tasca di Rathke (il precursore embrionale dell’ipofisi). E’ il più frequente tumore della regione sellare riscontrato in età pediatrica, tuttavia presenta un picco d’incidenza nell’età adulta verso la sesta decade. Sono lesioni dall’aspetto cistico o, meno frequentemente, solido e capsulato  di notevoli dimensioni, che tipicamente crescono nella regione sopra-sellare, producendo una Sindrome da compressione del peduncolo ipofisario (calo degli ormoni ipofisari, tranne la prolattina che aumenta, in quanto viene abolito un fattore inibitorio, la dopamina) oltre ad altri effetti legati all’effetto massa sulle strutture circostanti: chiasma ottico (emianopsia bitemporale), III ventricolo (ipertensione endocranica e idrocefalo) e ipotalamo (alterazioni nella regolazione dei cicli sonno-veglia, dell’appetito e della termoregolazione). Se sono localizzati all’interno della regione sellare, possono esercitare un importante effetto massa sulle strutture ipofisarie, determinando un panipopituitarismo.

Traumi

I traumi cranici possono avere ripercussioni diverse a seconda della sede interessata: possono interessare l’ipotalamo con ripercussioni sulla funzione ipofisaria,  tramite danno ipofisario diretto, una sezione del penducolo, alterazioni vascolari (vasospasmo post-traumatico o infarto ischemico secondario a trauma).

Sindrome di Sheehan

Tale patologia è anche detta infarto ipofisario post-partum. Durante la gravidanza si assiste ad un aumento di volume e numero delle cellule lattotrope (quelle producenti prolattina), per garantire un’adeguata montata lattea; se a questa condizione si associa una importante emorragia post-partum si avrà una riduzione del supporto vascolare all’ipofisi, anche per la particolare conformazione del circolo “portale” ipofisario (i vasi che portano il sangue al tessuto sono vene e dunque non capaci di regolazione della pressione). La concomitante presenza di questi due fattori comporta la comparsa di ischemia (discrepanza tra le richieste metaboliche di un organo e la capacità del circolo ematico di farvi fronte), quest’ultima se prolungata determinerà la necrosi del tessuto (infarto ipofisario) e il conseguente calo della produzione ormonale. I fattori di rischio sono rappresentati dall’obesità  e da quelle condizioni che aumentino il rischio di sanguinamento alla nascita, come parti gemellari o malformazioni placentari.

La Sindrome della Sella Vuota

Il termine “sella vuota” viene dal linguaggio radiologico, in quanto in alcuni pazienti con panipopituitarismo si osserva alle indagini radiologiche del cranio la assenza parziale o totale dell’ipofisi all’interno della sella turcica. La Sindrome della sella vuota primitiva è una malformazione congenita del diaframma sellare (il “tetto” della sella turcica) che permette la discesa del liquor (che circola in tutti gli spazi peri- e intra-cerebrali) all’interno della sella turcica, comprimendo l’ipofisi e determinando un ipopituitarismo. Si può formare per un aumento della pressione del liquor (ipertensione endocranica benigna) a volte presente sono nelle fasi REM del sonno. Esiste anche una forma secondaria della Sindrome della sella vuota, che si realizza quando si ha eliminazione, a seguito di chirurgia o radioterapia, di un processo espansivo che interessa l’ipofisi; alla rimozione del tessuto patologico lo spazio libero viene riempito da un’erniazione degli spazi liquorali.

Ipofisite Linfocitaria

E’ un disturbo autoimmune di origine multifattoriale, le cui cause sono largamente sconosciute. La patologia è legata ad una aggressione “cellulo-mediata”, da parte dei linfociti del tessuto ipofisario. Tale patologia è più comune nei soggetti di sesso femminile ed è maggiormente visibile al termine della gestazione o nel puerperio. Il processo autoimmune interessa principalmente le cellule corticotrope (quelle regolanti la produzione di ormoni cortisurrenalici) ma può diffusamente interessare tutta la ghiandola. Comunemente questa patologia determina un ipopituitarismo irreversibile anche se in letteratura sono presenti casi di remissione spontanea della patologia. Più rare sono altre forme infiammatorie, quali la Ipofisite Granulomatosa. La formazione di granulomi è la risposta del nostro organismo alla presenza di agenti eziologici difficilmente eliminabili, i quali vengono pertanto confinati in una struttura nodulare capsulata colma di cellule infiammatorie (il granuloma). I granulomi si formano in corso di diversa patologie: Sarcoidosi, Tubercolosi, Istiocitosi,  Granulomatosi di Wegener. Anche in questo caso le manifestazioni cliniche sono correlate alla localizzazione del processo infiammatorio: se a livello ipotalamico, avremo un ipopituitarismo; se a livello del peduncolo ipofisario, avremo una sindrome analoga a quella da compressione del peduncolo; se a livello ipofisario (avremo un panipopituitarismo spesso associato a diabete insipido).

Vista la complessità di questi quadri, diventa importante chiarire la causa del deficit di GH, per poter effettuare una terapia (medica o chirurgica) volta a rimuoverla; a volte non si trova alcun dato patologico (deficit  di GH idiopatico); la definizione della eziologia risulta importante anche ai fini di una impostazione della terapia sostitutiva, i cui benefici sono ormai chiaramente definiti in letteratura.

Antonio Mancini - Dipartimento di Scienze Mediche, Divisione di Endocrinologia Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma

Con la collaborazione di:
S. Raimondo, C. Di Segni, G. Gadotti

Bibliografia

  • Endotext
  • Mayo Clinic
  • A. Maitra, In: Robbins and Cotran, Le basi patologiche delle malattie, VIII ed, Elsevier, Milano, 2010, pp 1092-3;
  • W.F. Jr. Young: Apparato endocrino. In: Netter. Atlante di anatomia fisiopatologia e clinica, II ed,  Elsevier, Milano, pp 12-9;
  • S.Melmed, D.Kleinberg: Pituitary Masses and Tumors. In: Williams Textbook of Endocrinology, 12th Ed, Elsevier, Philadelphia, 2011, pp 229-90.