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Importanza dell’aderenza nel trattamento con GH nel bambino con deficit di GH

Parere degli esperti

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Importanza dell’aderenza nel trattamento con GH nel bambino con deficit di GH
Gli articoli della sezione “Il parere degli esperti” riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.

L’ormone della crescita ricombinante (recombinant human Growth Hormone, rhGH) è utilizzato da 30 anni per il trattamento della bassa statura da deficit di ormone della crescita (GH). Tuttavia, ancora oggi vi è un’ampia variabilità di risposta alla terapia con GH, tanto che un cospicuo numero di pazienti mostra ancora una risposta insoddisfacente al trattamento, non raggiungendo una statura adulta normale. Da qui la necessità di un’ottimizzazione della terapia con GH e, soprattutto, di un’analisi dei vari fattori che possono intervenire nella risposta alla terapia. Uno dei principali fattori è l’aderenza alla terapia. Nel caso in cui venga evidenziata una scarsa risposta alla terapia con GH, il primo intervento da attuare consiste proprio nella verifica dell’aderenza alla terapia stessa. È ben noto infatti che il successo della terapia con ormone della crescita, come in altre condizioni croniche, è vincolato dalla capacità del paziente di aderire al massimo al proprio regime di trattamento, per cui una buona aderenza rappresenta una prerogativa fondamentale per una buona risposta alla terapia in termini di efficacia.

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Il concetto di aderenza può variare ampiamente ma la definizione comunemente più utilizzata è “la misura in cui il paziente segue le raccomandazioni formulate dall’equipe di assistenza sanitaria”. Analogamente, anche le definizioni di non aderenza possono variare: alcuni autori specificano cut-off fissi, come ad esempio un tasso di adesione alla terapia inferiore all’80% o al 95%, mentre altri la definiscono come “quando l'inosservanza è sufficiente a interferire sensibilmente con la realizzazione degli obiettivi terapeutici”. Diversi studi hanno cercato di valutare la prevalenza della non-aderenza alla terapia con GH in età pediatrica, che risulta essere molto variabile (dal 5 all’82%), a seconda dei metodi e delle definizioni utilizzate.

Nella terapia con GH, la scarsa aderenza è frequente, e in parte dovuta al fatto che è una terapia cronica, che deve essere somministrata durante i differenti stadi di sviluppo del bambino. L’aderenza alla terapia in pediatria ha inoltre una peculiarità, rappresentata dal coinvolgimento di un terzo elemento, cioè il genitore/tutore. Inoltre, in base all’età, la compliance è generalmente migliore in età adulta, peggiore durante l’adolescenza e con tassi intermedi durante l’infanzia.

L'aderenza a un determinato regime di trattamento può essere valutata utilizzando una varietà di metodi, ciascuno con vantaggi e svantaggi. Non esiste però un metodo “gold standard”, ma è raccomandata una combinazione di varie misure per ottimizzare l’accuratezza della valutazione.

I metodi per valutare l’aderenza alla terapia possono essere indiretti, come il rinnovo della prescrizione del GH o la somministrazione di questionari, o diretti attraverso le misurazioni biochimiche, come i livelli ematici di fattore di crescita insulino-simile (IGF-1).

Per quanto riguarda i livelli ematici di IGF-1, nonostante non vi sia una corrispondenza lineare tra dose di GH e IGF-1, il riscontro di ridotti livelli ematici deve far sospettare una scarsa aderenza alla terapia. Quindi, nella pratica clinica, il dosaggio dei livelli ematici di IGF-1 ha sicuramente un ruolo importante nella valutazione dell’aderenza alla terapia con GH.

Numerosi fattori possono ostacolare l’aderenza alla terapia con GH nei pazienti pediatrici, come per esempio problemi legati al farmaco, come l’apparente inefficacia, gli effetti collaterali, la difficoltà nell’eseguire la terapia, o problemi cognitivi/emozionali, come la dimenticanza, la preoccupazione, la mancanza di comprensione della condizione patologica o delle istruzioni sulla terapia, la paura degli aghi, la scarsa tollerabilità e l‘inadeguato supporto familiare. Fattori aggiuntivi durante l’adolescenza possono includere: lo stimolo di negazione, la pressione dei pari e la riluttanza a consultare un medico.

Per quanto osservato, la scarsa aderenza alla terapia può essere uno dei motivi per cui la statura finale media in pazienti trattati con ormone della crescita continua a essere in diversi casi inferiore a quella della popolazione generale. È stata dimostrata infatti una correlazione diretta tra il grado di aderenza e la velocità di crescita. In uno studio di Cutfield è stato riportato che il sottogruppo con scarsa aderenza (definita come dosi dimenticate 3 o più alla settimana), la velocità di crescità era significativamente inferiore rispetto a quella dei sottogruppi con aderenza media o alta. Tale dato è stato recentemente confermato in un lavoro di Darendeliler, che mostra una correlazione inversa tra la velocità di crescita e il numero di iniezioni dimenticate in un gruppo di 177 bambini con deficit di GH valutati a 3, 6 e 12 mesi, confermando l’importanza di una buona aderenza alla terapia per ottenere buoni risultati. La scarsa aderenza può quindi contribuire alla variabilità nella risposta alla terapia con GH e determinarne una ridotta efficacia. Inoltre, indirettamente, può portare all’esecuzione di ulteriori test diagnostici, a cambiamenti non necessari delle dosi di farmaco, ad un aumento dei costi di assistenza sanitaria e, infine, a peggiori risultati terapeutici in termini di statura finale.

Gli interventi che possono risultare utili per migliorare l’aderenza alla terapia con GH nei pazienti pediatrici sono diversi, come l’educazione/training del paziente e dei genitori con il coinvolgimento di infermiere specializzate, la discussione sui potenziali eventi avversi, l’analisi degli specifici ostacoli all’aderenza da parte del paziente e del medico, il monitoraggio personale, l’utilizzo di calendari e promemoria, l’informazione sulle conseguenze negative di una scarsa aderenza alla terapia. L’ausilio di apposite penne, alcune delle quali senza ago o di device elettronici, alcuni dei quali con registrazione in memoria delle iniezioni, semplificano la terapia consentendone allo stesso tempo un miglior monitoraggio, con l’effetto finale di aumentare il grado di compliance. Sicuramente, per garantire l'aderenza al trattamento, all'inizio della terapia è della massima importanza istruire il paziente e la famiglia su tutti gli aspetti del trattamento, oltre a illustrare una prospettiva realistica degli effetti a breve e lungo termine della terapia e gli eventuali eventi avversi.

Affrontare il problema della scarsa aderenza alla terapia con ormone della crescita in età pediatrica è quindi fondamentale al fine di migliorare il risultato del trattamento. La valutazione dell’aderenza dovrebbe essere effettuata impiegando misure oggettive, dovrebbero essere analizzati i possibili fattori in gioco e individuati interventi efficaci per migliorare i risultati in termini di efficacia, e quindi di statura finale, minimizzando i costi.

Prof. Giuseppe Saggese - Direttore Clinica Pediatrica, Università di Pisa, Centro Regionale Endocrinologia Pediatrica