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Gestione del diabete in gravidanza

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Gestione del diabete in gravidanza

L’ultimo aggiornamento tratto dalle Linee Guida della Società Americana del Diabete (American Diabetes Association: ADA) proposto dal sito della Fondazione Cesare Serono riprende le raccomandazioni formulate circa la gestione del diabete in gravidanza.

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Le raccomandazioni formulate dall’ADA riguardano sia la gestione del diabete in donne che ne sono già affette al momento del concepimento, che quella del diabete gravidico, vale a dire la forma che si sviluppa nel corso della gravidanza. Si riportano di seguito le raccomandazioni relative al primo dei due quadri clinici.

  • Cominciando dall’età pubertà e continuando in età riproduttiva, nella gestione abituale del diabete dovrebbero essere inclusi consigli sulla fase precedente al concepimento.
  • Si dovrebbe discutere la pianificazione delle gravidanze e si dovrebbe prescrivere l’impiego di anticoncezionali, fino a quando la donna non si consideri pronta ad affrontare una gravidanza.
  • I consigli relativi alla fase precedente al concepimento dovrebbero riguardare l’importanza del mantenimento della glicemia vicina alla normalità e, comunque, a un livello il più sicuro possibile, idealmente con un’emoglobina glicata < 6.5%. Tutto ciò per ridurre il rischio di anomalie congenite o di macrosomia nel bambino e di pre-eclampsia o d altre complicanze nella madre.
  • Alle donne che abbiano un diabete di tipo 1 o di tipo 2 e che pianifichino una gravidanza o che abbiano concepito, si dovrebbero dare informazioni circa il rischio di sviluppare ex novo, o di avere un peggioramento, della retinopatia diabetica. Una valutazione specifica dell’occhio dovrebbe essere fatta idealmente prima del concepimento o, comunque, nel primo trimestre della gravidanza e, in seguito, dovrebbe essere ripetuta ad ogni trimestre e per un anno dopo il parto, anche in base al danno già presente nella retina e alle raccomandazioni dell’oculista di riferimento.
  • Le donne con un diabete preesistente dovrebbero idealmente essere gestite in una clinica  che disponga di un’assistenza multidisciplinare, che includa: endocrinologo, specialista di medicina materno-fetale, dietologo ed educatore diabetologico, se disponibile.

Quelle che seguono sono le raccomandazioni circa gli obiettivi di glicemia da ottenere e da mantenere durante la gravidanza.

  • Sia in presenza di un diabete già esistente al momento del concepimento, sia nel caso compaia un diabete gravidico, si raccomandano controlli della glicemia a digiuno e dopo i pasti, per verificare il controllo glicemico. Alcune donne con il diabete già presente prima del concepimento, dovrebbero verificare la glicemia anche prima dei pasti.
  • A causa dell’aumento del ricambio dei globuli rossi, l’emoglobina glicata è leggermente più bassa, in gravidanza, nelle donne normali, rispetto a quelle normali non gravide. Idealmente l’obiettivo di emoglobina glicata in gravidanza dovrebbe essere di meno di 6%, purché tale obiettivo si possa raggiungere senza che si determini una ipoglicemia significativa. Nel caso sia necessario prevenire tale evento si può mirare a un livello di emoglobina glicata < 7%.

In particolare per quanto riguarda il diabete gravidico, le Linee Guida dell’ADA hanno formulato le seguenti raccomandazioni.

  • Le modificazioni delle abitudini di vita sono una parte essenziale della cura del diabete gravidico e in molte donne possono essere l’unico approccio necessario. Vi possono associare farmaci, se necessari per raggiungere i livelli di glicemia desiderati.
  • L’insulina è il farmaco di prima scelta per trattare l’iperglicemia del diabete gravidico, perché essa non passa in maniera importante attraverso la placenta. La metformina e la gliburide non dovrebbero essere usate come prima terapia, perché ambedue passano. attraverso la placenta, nel feto. Per tutti i farmaci somministrati per bocca mancano dati a supporto della sicurezza a lungo termine, in questo impiego specifico.
  • Nei casi in cui si usa la metformina per curare la Sindrome dell’Ovaio Policistico e per indurre l’ovulazione, tale farmaco dovrebbe essere interrotto una volta ottenuta la gravidanza.

Riguardo alla gestione in gravidanza di un diabete di tipo 1 e di un diabete di tipo 2 che fossero già presenti prima del concepimento, è stata formulata la seguente raccomandazione.

  • L’insulina è il farmaco da preferire per la gestione sia del diabete di tipo 1, che del diabete di tipo 2, perché non attraversa la placenta e perché i farmaci orali non sono in genere sufficienti a superare l’insulino-resistenza nel diabete di tipo 2 e non sono efficaci nel diabete di tipo 1.

Le Linee Guida dell’ADA hanno formulato una raccomandazione specifica anche riguardo all’uso dell’acido acetilsalicilico nella prevenzione della pre-eclampsia.

Per ridurre il rischio di comparsa della pre-eclampsia, si dovrebbe prescrivere acido acetilsalicilico a basse dosi (abitualmente 81 mg/giorno, intervallo di dose 60-150 mg/giorno), dalla fine del primo trimestre al parto.

Infine, le Linee Guida dell’ADA hanno formulato raccomandazioni anche per la gestione dell’ipertensione cronica nelle donne gravide con diabete.

  • Nelle donne gravide con diabete e ipertensione cronica, si suggerisce di mantenere la pressione arteriosa diastolica fra 80 e 105 mmHg e quella sistolica fra 120 e 160 mmHg, per ottimizzare a lungo termine il benessere della madre e ridurre al minimo alterazioni dello sviluppo del feto.        
  • Farmaci potenzialmente teratogenici, come ACE-inibitori, bloccanti del recettore dell’angiotensina e statine, dovrebbero essere evitati nelle donne che possano o intendano concepire e che non stiano usando metodi contraccettivi.  

Tommaso Sacco

Fonte: Improving Care and Promoting Health in Populations: Standards of Medical Care in Diabetes-2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S7–S12.